以问题为基础教学法在颅内动脉瘤外科治疗临床教学中的应用

鲁悦，陶涛，庄宗，李伟，杭春华

颅内动脉瘤是不同病因所致的颅内血管壁瘤样扩张，其破裂会导致蛛网膜下腔出血，是最常见、死亡率最高的出血性卒中的病因[1]。未破裂动脉瘤起病隐匿，临床症状无特异性，容易漏诊、误诊；破裂动脉瘤发病急，手术方案的选择对患者预后至关重要。由于疾病的复杂性、手术方案的多样性，颅内动脉瘤是住院医师规范化培训中教学难度较大的疾病，传统以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）难以满足高效传授知识的需求。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）具有启发性强、代入感高等优点，是临床教学的有力工具。本研究旨在评估PBL与LBL教学法在颅内动脉瘤外科治疗教学中的优劣。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年8月-2019年8月南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科的规培生为研究对象，均符合以下条件：大学本科以上学历，无临床工作经验，未参与过颅脑解剖方面的专科培训。所有研究对象被随机分为LBL组与PBL组。

1.2 研究方法 LBL组采用LBL教学法，以教师讲授为核心，重点传授颅脑血管解剖、动脉瘤破裂的发病机制与高危因素、蛛网膜下腔出血的临床表现与鉴别诊断，颅内动脉瘤的手术方案、入路选择和介入治疗概览等。学习时间为1个月，共8个学时，均由南京大学硕士生导师及以上教学职称人员担任授课老师。

PBL组采用PBL教学法。教学模式：①病例选择。选择不同颅内血管动脉瘤的典型病例，包括大脑中动脉、前交通动脉、颈内动脉眼动脉段、后交通动脉及后循环动脉等，从临床实践中的具体问题，如动脉瘤位置与症状的关系、破裂动脉瘤与未破裂动脉瘤处理策略等方面进行教学。②问题设置。教师以临床诊疗有一定难点的病例作为出发点，完整介绍整个诊疗过程中所涉及的各个方面，包括接诊、查体、影像学检查及鉴别诊断、手术方案选择、术后并发症处理等，并逐步引导学生，将学生代入临床诊疗的思维模式中，建立学生对疾病的宏观认识。③自我指导学习。引导学生查阅中英文文献，探讨特殊部位动脉瘤及手术的新技术、新理念，并将这些新技术推演至临床应用。④病例分析讨论。由带教老师主持，使用临床真实病例，床边诊视患者，先由同学拟定治疗方案，再由助教点评存在的问题和不足并进行讨论，最后由教学组长讲解疾病的相关知识。课程为期1个月，共8个学时，每个学时利用一个真实临床案例进行教学，由南京大学硕士生导师及以上教学职称人员担任教学组长，高年资住院医师担任助教，参与PBL课程的研讨学习。

1.3 考核项目 在学员学习前和学习后统一进行学业水平测试，包括基础知识、临床实践和手术策略的考核，每项满分均为100分。计算三项考核成绩的总平均分和分项平均分。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，用 表示，两组间比较采用独立样本t检验，采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共入组32名规培生，PBL组和LBL组各16例。PBL组男性13人，女性3人，LBL组男性14人，女性2人，两组性别分布差异无统计学意义；另外，PBL组和LBL组的年龄（27.5±2.4岁vs.27.0±2.0岁，P=0.56）和培训前考核平均分（79.3±7.1分vs.78.6±8.0分，P=0.83）差异无统计学意义。

培训后，PBL组与LBL组的基础知识成绩无显著差异，但PBL组临床实践和手术策略成绩较对照组显著增高（表1）。

表1 PBL组与LBL组学习后考核成绩比较

3 讨论

随着颅内动脉瘤治疗方法的革新，新的手术入路、新的介入器材被用于临床，决定了颅内动脉瘤的临床教学不能采用传统的宣教模式。神经系统的复杂性给临床教学增加了难度，医学教育家Barrows教授[2]提出了PBL教学模式。从原理上说，PBL教学包括情境、协作、会话和意义构建4个要素，将学习置于实际的问题情境中，通过合作学习的模式将复杂琐碎的知识构建为一个整体。相比于LBL教学单向式、宣教式的教学模式，PBL教学更具有科学性、高效性和启发性。

目前，PBL在脑血管神经外科的临床教学领域获得广泛认可，已有研究表明其对颅内动静脉畸形的临床教学具有较好的应用价值[3]。近年来，颅内动脉瘤治疗新技术、新概念不断涌现[4]，教材的更新无法及时涵盖这些医疗新技术，给颅内动脉瘤的临床教学带来了困难。传统的LBL模式无法满足对外科住院医师的教学，尤其是对临床新技术、新方法的传授。本研究的结果显示，PBL教学模式在针对既往无临床经验的规培生进行了为期1个月的教学后，其教学效果即表现出明显好于LBL模式的趋势，本研究的结果提示，PBL以学生为中心，教师为引导，问题为出发点和终点的教学模式值得在颅内动脉瘤的临床教学中推广。

类似于PBL的教学方法还有“翻转课堂”、案例为基础的学习等，这些教学方法都是在构建主义学习理论基础上所衍生的新型教学模式，在神经外科的临床教学实践中展现出较大的优势[5-6]。我国的医学教育正在进行重大改革，规培制度、专培制度日益完善，传统的教学模式已不能满足对医学人才的塑造，尤其对于规培学员，传统的课堂讲授难以有效传输新的知识，不利于培养学生独立思考能力和思维拓展能力。PBL教学模式不仅可以增加学员的参与度，还可以增强带教老师与学员之间的交流，提高学员的兴趣和学习成绩，比LBL教学模式更适合现代医学教学的需求。