RECO支架与Solitaire支架对急性前循环大血管闭塞血管再通的疗效及安全性对比研究

刘福德，陈晨，宋文锋，袁兴运，韩建峰，王建懿

自2015年以来，多项血管内治疗急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中的大型随机对照试验相继发表，给予了机械取栓治疗最高级别的证据支持[1-5]。其中Solitaire支架是目前应用最广泛、循证级别最高的第二代主流取栓装置之一，在影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）研究和中国三级医院直接动脉取栓恢复大血管闭塞性缺血性卒中患者血流（direct intra-arterial thrombectomy in order to revascularize AIS patients with large vessel occlusion efficiently in Chinese tertiary hospitals，DIRECTMT）研究中体现出显著的临床获益。近年来以RECO脑血流恢复装置为代表的国产取栓支架应运而生，极大地提高了国内急性缺血性卒中的快速救治水平。RECO支架上市前的国内多中心随机对照试验结果显示其临床疗效不劣于Solitaire支架[6]，但上市后应用于急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中的临床疗效尚未明确。本研究分析两种支架取栓治疗急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者的有效性和安全性差异，以期探究RECO支架在临床实际应用中的取栓效能。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月-2020年5月西安交通大学第一附属医院神经内科连续收治的行血管内支架取栓治疗的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者的临床资料。根据术中所选支架类型分为RECO支架治疗组和Solitaire支架治疗组。纳入标准：①年龄＞18岁；②诊断为急性缺血性卒中[7]；③经MRA或DSA结果证实为前循环大血管（颈内动脉或大脑中动脉M1段、M2段）闭塞；④术前ASPECTS＞6分；⑤发病时间＜6 h并行CT平扫评估梗死部位和面积，6～24 h经多模式影像检查评估后参照应用DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo装置行神经介入治疗（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo，DAWN）研究纳入标准；⑥入院时NIHSS＞6分；⑦机械取栓采用Solitaire支架或RECO支架为首选治疗方式，且不存在交叉更换取栓装置。排除标准：①活动性出血；②CT或MRI结果提示大面积脑梗死（梗死体积≥70 mL，或梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区，或CT/DWI影像ASPECTS＜6分）；③急性椎-基底动脉闭塞；④术前血小板计数＜50×109/L；⑤随机血糖＜2.78 mmol/L或22.20 mmol/L；⑥有心脏、肺、肾脏等严重器质性疾病；⑦预期生存时间＜90 d。

1.2 临床资料收集 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、基线NIHSS评分、ASPECTS评分，高血压、心房颤动、糖尿病、缺血性卒中或TIA病史比例，随机血糖、术前血小板计数、入院时Hcy、基线收缩压水平、闭塞部位，以及串联病变、桥接治疗（静脉溶栓联合机械取栓治疗）和全身麻醉比例。串联病变定义为近端颅内动脉（颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1～M2段）闭塞合并颈内动脉颅外段完全闭塞或狭窄率≥90%[8]。

1.3 手术过程 综合评估患者的基础疾病、意识水平、血管条件及配合程度，选择镇静麻醉或全身麻醉。采用常规改良Seldinger法穿刺股动脉成功后置入8F动脉鞘（日本泰尔茂公司），在0.035英寸超滑导丝导引下配合125 cm多功能导管将8F指引导管或6F长鞘送至责任侧颈总动脉，微导丝（Synchro2，美国史塞克公司）配合微导管（Rebar-18/27，美国美敦力公司）将中间导管5/6F Navien送至颈内动脉海绵窦段，微导丝引导微导管通过闭塞段后撤出微导丝，行造影检查确定血管真腔及血栓长度，根据患者造影后血管闭塞情况综合判断选择支架，对于颈内动脉末端及大脑中动脉M1段闭塞通常选择RECO 5～30 mm支架（健适医疗器械有限公司）或Solitaire 6～30 mm支架（美国美敦力公司），对于大脑中动脉M1末端及M2段血栓可选择4～20 mm任一支架，经微导管释放支架等待5 min后采用抽拉结合技术收回取栓装置，每例患者最多可行3次取栓，如果经3次取栓后血管仍通畅不佳可根据情况采取补救措施，包括颅内支架置入、单纯球囊扩张及动脉推注替罗非班，术后密切监测患者生命体征和神经功能情况，并于术后即刻、术后6 h、术后24 h动态复查头颅CT，排除出血后依据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》推荐进行个体化抗栓治疗。

1.4 有效性及安全性指标评价 有效性指标包括血管成功再通率、首次取栓再通率、穿刺至手术结束时间及90 d良好预后率。将术后mTICI≥2b级定义为血管成功再通[9]；首次取栓再通定义为一次取栓操作即到达2b级或3级血流；穿刺至手术结束时间为股动脉穿刺至闭塞血管成功再通或采取补救技术仍未成功再通的时间；采用mRS评价患者术后90 d的临床疗效，以mRS≤2分定义为预后良好。

安全性指标包括术中血栓逃逸发生率、夹层样病变发生率，术后24 h症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）及24 h和90 d全因死亡率。术后24 h sICH定义为术后24 h内复查头颅CT示颅内新发出血灶引起神经功能恶化或死亡（NIHSS增加≥4分）[10]。术中血栓逃逸定义为机械取栓术中造影显示在之前未累及的脑血管流域或原受累血管的远端出现血栓栓塞，即术前CT血管成像或首次造影结果显示通畅，但在最后一次造影时显示存在与血栓逃逸相关的新发血管栓塞[11]。夹层样病变多由取栓支架引起的医源性斑块破裂及后续的血管壁层间分离所致。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究最终纳入81例患者，平均年龄64.0±12.0岁，男性57例（70.4%）；RECO支架治疗组42例，Solitaire支架治疗组39例。两组的年龄、男性比例、基线NIHSS评分、ASPECTS评分，高血压、心房颤动、糖尿病、缺血性卒中或TIA病史比例，随机血糖、血小板计数、入院时Hcy、收缩压水平，闭塞部位，串联病变、桥接治疗及全身麻醉比例差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组有效性及安全性指标比较 两组患者经治疗后，成功血管再通69例（85.2%），术后24 h sICH 10例（12.3%），术后90d良好预后42例（51.9%），全因死亡15例（18.5%）。两组术后血管成功再通率、首次取栓再通率、穿刺至手术结束时间及90 d良好预后率差异均无统计学意义；两组术中血栓逃逸率、夹层样病变发生率，以及术后24 h sICH发生率、术后24 h和90 d全因死亡率差异均无统计学意义（表2）。

表2 两组有效性和安全性指标比较

3 讨论

针对急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中的五项研究的荟萃分析结果表明，血管内治疗相对于传统药物治疗具有明显优势[12]。这五项研究能够取得成功的重要原因包括：选择合适的患者、应用新型取栓装置、静脉溶栓桥接血管内治疗及治疗全流程的时间管控。新型支架取栓装置极大地提高了闭塞血管再通率，而早期快速恢复血流再灌注与临床预后存在密切联系[13]。随着取栓技术和材料科学的不断发展，目前患者取栓后血管即刻再通率可接近90%，而国产支架逐渐呈现出种类多、长度长、直径全、显影佳等优势，特别是联合使用中间导管可有效提高血管首次再通率，缩短支架取栓距离，降低血栓逃逸及血管壁损伤概率，逐渐成为目前取栓的主流器械。

RECO支架是我国首个获得国家食品药品监督管理总局医疗器械注册资格并上市的自膨式取栓支架，其设计灵感和原理来自于Solitaire支架的闭环卷曲设计，而Solitaire支架拥有高级别随机对照试验的循证医学证据，作为取栓装置用于急性大血管闭塞治疗具有较高的安全性和有效性。因此，本研究比较分析了RECO支架与Solitaire支架取栓治疗急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者的有效性和安全性。根据术者经验及相关数据认为RECO支架相对于Solitaire支架在临床使用过程中有以下优点：①为自主设计研发，具有较高的性价比；②采用推送导丝与支架一体化设计，进一步增强了连接强度和输送性能；③适用于更大范围的血管，提供更精确的治疗选择；④径向支撑力较强，捕捉血栓能力更强。本研究结果数据显示，与Solitaire支架疗效相比，RECO支架在血管成功再通率和90 d良好预后率方面均优于Solitaire支架，但是差异无统计学意义，分析该结果可能与研究样本量较小有关，还需扩大样本量进一步分析早期血管再通治疗与患者临床预后之间的关系。

本研究两种支架均表现出稳定的取栓效果，良好的输送性能及径向支撑力，支架释放后即刻正向血流均得到恢复，并可根据其在透视下较好的显影性、支架张开情况及支架释放后效应判断病变的性质，从而选择不同的治疗方案[14]；两种支架均为头端开放、卷曲释放设计，有助于更充分的嵌合血栓。本研究中，RECO支架取栓治疗患者有88.1%获得了血管成功再通，与上市前临床试验数据（91.0%）相仿，但90 d良好预后率仅为57.1%，略低于上市前数据的62.7%，分析原因为：部分患者发病到治疗时间超过8h，以及穿刺至手术结束时间略长于上市前研究结果。发病到治疗时间及穿刺至手术结束时间的延长可能影响患者的临床预后。本研究中，RECO支架治疗组和Solitaire支架治疗组夹层样病变发生率分别为4.8%和2.6%，术后24 h sICH发生率分别为14.3%和10.3%，24 h内全因死亡率分别为7.1%和5.1%，90 d全因死亡率分别为19.0%和17.9%，差异均无统计学意义，提示RECO支架具有不劣于Solitaire支架的安全性。分析RECO支架治疗组术后24 h sICH及夹层样病变发生率略高的可能原因为：①RECO支架径向支撑力略强于Solitaire支架治疗组，对于穿支动脉成角迂曲血管取栓存在牵拉的可能性；②术后出血转化患者取栓次数均＞2次，间接表明首次取栓成功再通预示着更好的临床预后[15]。本研究中采用RECO支架进行M2段闭塞血管取栓患者4例，2例取栓后M1段末端出现夹层样改变，分析原因为M2段血管壁较薄、直径较小且角度大，建议采用支架半释放技术或选择更小型号的支架进行M2段闭塞血管的取栓治疗。

本研究为RECO支架上市后首项在真实世界中用于急性前循环大血管闭塞治疗的单中心回顾性研究，研究表明RECO支架在血管内治疗有效性及安全性方面均不劣于Solitaire支架的脑血流恢复装置。但本研究仍存在一定的局限性：首先，本研究为单中心回顾性非随机对照试验，样本量较小，可能使结果存在一定的选择偏倚，未来还需进行多中心研究扩大样本量进一步观察RECO支架在真实世界中的疗效；其次，血管闭塞的原因分型和围手术期管理等因素均可能影响患者临床结局，应该进行分层多因素分析进一步验证本研究结果。