Sextant经皮微创椎弓根螺钉内固定术与传统后路开放式内固定术治疗胸腰椎多发脊柱骨折的效果比较

高殿杰 朝阳市第二医院微创脊柱外科 （辽宁 朝阳 122000）

内容提要： 目的：探讨Sextant经皮微创椎弓根螺钉内固定术与传统后路开放式内固定术治疗胸腰椎多发脊柱骨折的临床效果。方法：将2018年5月～2020年3月本院关节科收治的96例胸腰椎多发脊柱骨折患者并依据手术方式分为观察组：经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗患者，对照组：传统后路开放式内固定术治疗的患者，对比两组患者开口总长度、手术时间、术中出血量及VAS评分。结果：观察组患者术后VAS评分显著下降，手术时间、术中出血量及总切口长度对比对照组均显著减少，差异有统计学意义，P＜0.05。结论：Sextant经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎多发骨折对比传统开放手术可显著缩短手术时间，术中切口减小，出血量降低，患者术后疼痛减轻更显著。

胸腰椎脊柱骨折是临床常见关节损伤类型，特别是多发脊柱骨折，患者椎体破坏严重，并且多伴有神经损伤，早期的手术治疗至关重要[1]。传统的开放式内固定固定效果牢靠已广泛应用于临床，但该手术创伤大，周围组织破坏严重加重患者疼痛负担。经皮微创椎弓根螺钉内固定术弥补了传统开放手术的许多不足的地方，经皮微创椎弓根螺钉内固定术是一种微创手术，具有操作简单，感染风险低、疼痛轻等优势，临床上目前只要是符合经皮微创手术的适应症患者均采取此类手术。本研究通过分析经皮微创椎弓根螺钉内固定和传统开放式内固定治疗胸腰椎多发骨折患者的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

搜集2018年5月～2020年3月在本院关节科接受治疗的96例胸腰椎多发骨折患者的病例资料，依据患者已实施的手术方式分为观察组45例，实施经皮微创椎弓根螺钉内固定术，其中男26例，女19例，年龄（47±12.5）岁，病程（7.3±1.2）d，其中单纯胸椎骨折12例，单纯腰椎骨折23例，胸腰段联合骨折10例；对照组51例，已实施传统后路开放式治疗，其中男29例，女22例，年龄（45±14.2）岁，病程（6.5±1.4）d，其中单纯胸椎骨折15例，单纯腰椎骨折28例，胸腰段联合骨折8例。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料上差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均具有严格手术指证并签署本次实验知情同意，排除中途改变术式、有血液疾病患者。

1.2 方法

对照组患者实施传统后路开放术，术中以C臂X射线机辅助定位病变椎体，并以此为中心在后正中处做长约10cm左右切口，逐层暴露，充分显露病变椎体及上下相邻协椎体，再次进行透视确定椎弓根螺钉置入位置，由正常椎体单向置入螺钉，调试连接棒合适后置入伤椎螺钉，固定预弯连接棒并将伤椎椎弓根锁死，最后固定上下端椎体连接棒，关闭切口。

观察组患者应用Sextant经皮微创椎弓根螺钉内固定术，首先定位病变椎体位置及椎体阶段选择合适的内固定装置，在克氏针标记拟定位置处做长约3cm切口，利用脊椎PAID穿刺针在X射线辅助下穿至横突小关节突交汇处，穿刺针方向应固定在左侧腰椎弓根外缘10点与右侧椎弓根外缘2点，分级应用不同的钻针与扩张器，最后去除导丝后螺钉延长杆

远端将螺钉固定，X射线透视确定位置，同理安装同侧第2、3枚螺钉，确保高度及在一条线上，X射线引导下侧位置入旋转置棒器，棒尖埋于皮下筋膜与肌肉层依次穿过螺钉钉尾，间断缝合筋膜与皮肤[2]。

1.3 观察指标与判定标准

观察并记录两组患者术中总开口长度、术中出血量及手术时间，术前及术后采用视觉模拟疼痛评分（VAS）。疼痛视觉模拟法VAS包含0～10分，由患者术后自觉评测，分数越高疼痛越剧烈。

1.4 统计学分析

将所有数据纳入到SPSS20.0统计程序中处理，计量资料取t检验，采用±s表示，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为有统计意义。

2.结果

两组患者术前VAS评分差异无统计学意义，P＞0.05，观察组患者术后VAS评分显著下降，手术时间、术中出血量及总切口长度对比对照组均显著减少，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1. 两组患者手术前后VAS评分及手术时间等指标(±s)

表1. 两组患者手术前后VAS评分及手术时间等指标(±s)

注：与对照组各指标相比较，△P＜0.05

组别 VAS(分) 切口总长度(cm) 术中出血量(mL) 手术时间(min)手术前 手术后观察组(n=45) 8.72±1.24 3.25±1.31△ 6.32±2.14△ 78.9±10.5△ 84.6±11.3△对照组(n=51) 8.41±1.53 4.74±1.27 13.63±4.47 143.5±21.7 132.7±19.8

3.讨论

胸腰椎多发脊柱骨折是临床常见的骨折类型，脊柱骨折在骨折比例中为6%，脊柱骨折往往以胸腰段骨折为主，胸腰椎骨折患者发病时疼痛明显，如果治疗不及时可能会导致患者神经损伤甚至瘫痪或死亡。传统后路开放式椎体内固定是临床较为成熟的手术方式，几十年里也得到了广泛的应用，该术式清晰直观，但操作过程中对周围组织损伤较重，患者术中失血量增加，并且远期随访发现，胸腰段骨折患者远期会出现患者的腰背部僵硬无力，胸腰部疼痛等症状，这往往使术中对多裂肌止点以及长期牵拉挤压等造成混着术后的肌肉出现肌肉纤维水肿，然后出现肌肉的纤维瘢痕化，肌肉拉力下降，并且有些患者甚至出现了失神经改变等原因。微创脊柱外科近年来不断进步和发展，经皮微创椎弓根螺钉内固定术是一种新兴的微创手术，通过术中X射线辅助下克氏针定位，减小对周围组织进一步损伤，患者术后恢复快，避免了因卧床导致再发骨折的风险，国外有研究表明微创内固定还可降低胸腰椎术中感染风险，是该类骨折一种更有效手术方式，并且显示出了此种手术方法的优越性[3]。

经皮微创椎弓根螺钉内固定术的适应症为：首先是单纯前柱压缩性骨折；其次是爆裂性不稳定型骨折方面，患者椎管內占位小于三分之一，并且患者没有明显的脊髓压迫症状；患者不宜接受保守治疗的，或者患者不愿意保守治疗的；所有的手术患者的手术适应症以及禁忌症都不是绝对的，都是相对的。近年脊柱微创外科技术的不断发展和临床应用的广泛推广，有些目前的禁忌微创手术的患者逐渐可能也能适应手术治疗，目前国内外学者已经有报告，经皮微创椎弓根螺钉内固定联合内镜技术治疗胸腰骨折伴有神经压迫的患者。

经皮微创椎弓根螺钉内固定术的注意事项，首先应该注意患者体位的情况，患者复位在海绵垫上，并且腹部悬空，X射线能有较好的通透性，肩胸部以及骨盆垫高，这样能够让胸腰段保持较高的过伸的位置，这样能更好地进行骨折复位，当然，也要注意患者胸腰部过伸的角度过大，如果过伸角度过大，反而对骨折复位不利；其次经皮微创椎弓根螺钉内固定术切口有限，术中的调整空间有限，体表定位很重要，决定着手术的切口位置。所以在摆好体位后，一定进行床旁C型臂透视下看好定位的准确性，给与体表定位适当地调整到合适的位置；再次椎弓根螺钉的进针点十分重要，进针点的理想位置是椎弓根的2～3点或9～10点的外侧缘处侧位片上，导针应该与椎体终板平行。当C型臂进行侧位透视导针进入椎体时，一定要对前后位片进行透视，而且要进一步确认导针在椎弓根内侧缘内，如果透视发现穿刺导针位于椎弓根内侧缘内侧时，穿刺导针有可能就会穿破椎弓根皮质，对脊髓或脊神经造成损伤，这样就会产生严重的并发症，这时应该对进钉内侧角度的方向进行调整。为了手术能够更安全地进行，术中有条件可以在体感诱发电位（SEP）监测下进行操作。骨质内进针深度一般不要超过25mm，在拔出穿刺导针时一定要慢慢取出，这样能够更好地避免导管随之拔出；另外C型臂的正确使用也十分重要，经皮微创椎弓根螺钉内固定术的操作过程中，C型臂的正确使用十分关键，术中的透视观察起到了对手术的成败起关键性作用，C型臂下透视X射线，球管投影面必须与椎体垂直，前后位和侧位片中椎体的上下终板在X射线透视下的影像一般为线形。如果出现椭圆形的显影，那么应该调整管球的角度，影像中棘突应位于两个椎弓根之间，椎弓根影两侧对称，如果C型臂X射线透视下不是正确的影像一定要引起注意，调整角度，并且进一步检查穿刺导针的角度以及位置，确保穿刺导针的位置正确；还有，在经皮微创椎弓根螺钉内固定术中需使用撑开复位器进行椎管内的小骨块闭合复位，主要是通过后纵韧带及椎间盘的轴向撑开力，这样能够更好地恢复伤椎的椎体高度，以及纠正后凸成角，恢复脊柱的生理弯曲；患者术后康复训练也十分重要，早期的下地活动十分重要，但是在下地功能康复锻炼时一定要配戴支具，更好地保护椎体，一定不要过早的负重活动，避免出现内固定断裂或者松动。

单纯压缩性骨折可行保守治疗，但对于椎体压缩超过1/2必须经手术治疗，传统后路开放式椎体固定术是通过解刨相邻健康椎体进行固定，手术范围大，术中可清晰判断病变椎体部位，螺钉置入位置更加准确牢靠，但大范围的剥离病变椎体周围组织不仅会破坏椎体愈合微环境，患者术后痛感也会增加。另外破坏了周围血管也可能导致手术视野不清晰甚至造成脑脊液漏的发生。另外有研究表明大范围的破坏椎体周围组织，患者术后感染风险增加[4]。SEXTANT经皮椎弓根螺钉内固定系统是一种微创胸腰椎多发骨折的手术方式，其原理与开放手术相似，通过术中C臂X射线辅助定位病变椎体，小切口置入克氏针定位椎弓根位置达到了很好的固定效果，避免了因切口位置、长度不当引起的周围神经组织损伤，更加有利于患者术后恢复，开放手术的广泛剥离和暴露会引起椎旁肌的损伤和支配神经萎缩，术中失血量增多，术后患者会出现腰背部疼痛等症状。小切口还可以预防术后炎症反应发生，患者术后可早期下床活动，促进病变椎体愈合，改善因支架长时间制动造成关节僵硬等症状，患者及家属易于接受[5]。经皮微创椎弓根螺钉内固定术与传统开放手术在围手术期的手术效果比较，经皮微创椎弓根螺钉内固定术有明显的优势。有学者进行的研究显示，经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰部骨折手术时间相较传统手术明显较少，手术优良率明显提高，术中情况经皮微创椎弓根螺钉内固定术与传统开放手术相比也明显有优势[6]。另有其他学者也报道经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰部骨折患者手术的术后临床症状改善明显，手术效果明显较好，术后恢复特别快，患者住院时间明显降低，而且医疗成本也得到了节约[7]。有研究显示，经皮微创椎弓根螺钉内固定术患者与开放手术比较，患者术后的疼痛程度明显得到改善[8]。还有对照研究也报告，在老年胸腰部骨折患者行经皮微创椎弓根螺钉内固定术，术后疼痛效果特别理想，明显疼痛得到改善，并且手术相较安全，一般不会引起胸腰部骨折患者神经根损伤[9,10]。本研究结果表明，两组患者术前VAS评分差异无统计学意义，P＞0.05，观察组患者术后VAS评分显著下降，手术时间、术中出血量及总切口长度对比对照组均显著减少，差异有统计学意义，P＜0.05。

综上所述，对于胸腰椎多发骨折手术治疗是关键，应用SEXTANT经皮椎弓根螺钉内固定系统对比传统后路开放椎体内固定可减少手术时间，患者术中出血减少，切口减小，患者术后疼痛减轻，更加有利于患者术后恢复，安全简单，值得推荐。