CT 与MRI 评价原发性肝细胞癌介入治疗后病灶残留的临床价值

凌曲平 钟 万 杨沛华

1.江西省赣州市第五人民医院影像科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市第五人民医院肝病科，江西赣州 341000

原发性肝细胞癌作为临床上多见的癌症之一，有着较高的致死率，在国内恶性肿瘤死亡率中排名第二位，且多发于男性[1]。其有着病程短及病情发展迅速的特点，发病前期并无明显症状，以至于大多数患者错过最佳治疗的时机，确诊时已拖延到中晚期，严重威胁患者的生命安全[2]。基于此，使用影像学对诊断原发性肝细胞癌患者有很好的评估作用，早期诊断为后续治疗方案的制定提供了重要的依据[3]。 临床上常使用CT 动态增强及MRI 对肿瘤进行诊断，两种方法均能很好的检查患者的病变情况[4]。 本研究使用CT 与MRI对原发性肝细胞癌介入治疗后的患者进行术后检查，对比对病灶残留的检查结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年8 月至2020 年8 月赣州市第五人民医院收治的82 例原发性肝细胞癌患者的临床资料。 其中男 46 例，女 36 例；年龄 20~65 岁，平均（42.38±7.46）岁；病灶共 98 个，单发病灶 67 例，多发病灶 15 例；肝癌类型：巨块型 46 例，结节型 36 例。 本研究经医院伦理委员会审核通过。 纳入标准：①所有符合 《原发性肝癌规范化病理诊断指南 （2015 年版）》[5]的患者；②肝肿瘤病灶＜3 个。 排除标准：①哺乳期或孕妇；②肝癌弥漫型、多发转移者。

1.2 方法

对进行射频消融术[6]联合动脉导管化疗栓塞术[7]切除肿瘤的术后患者分别进行CT 动态增强检查、MRI检查与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。

CT 动态增强检查：患者在检查前6 h 禁水禁食，检查前饮水700 ml，等待5 min 后使用美国GE 公司生产的64 层螺旋扫描仪进行常规扫描， 后从肘静脉注射80 ml 造影剂碘海醇（370 mgI/ml）与30 ml 0.9%生理盐水。 在注射造影剂后20~30 s 做动脉期扫描，50~75 s 做门静脉期扫描，120~180 s 做延迟期增强扫描，期间使患者保持仰卧，在吸气吸满时从膈以下至肾脏下方范围内扫描。

MRI 检查：患者在检查前6 h 禁水禁食，检查前饮水700 ml， 等待五分钟后使用飞利浦Multiva 1.5T扫描仪进行常规扫描，后从肘静脉注射造影剂钆喷替酸葡甲胺（0.1 ml/kg）。在注射造影剂后20 s 做动脉期扫描，40 s 做门静脉期扫描，60 s 做延迟期增强扫描，期间使患者保持仰卧，在吸气吸满时从膈以下至肾脏下方范围内扫描。

DSA 检查[8]：DSA 检查为金标准，先在腹腔动脉与肝总动脉范围内做一次X 光造影作为掩模像，后从静脉注射 60 ml 造影剂碘海醇（300 mgI/ml）。 使患者保持仰卧，用德国西门子公司生产的平板血管造影机在同样的部位做一次X 光造影作为造影像。

1.3 观察指标及评价标准

将DSA 的检查两种图像由视频信号转为数字信号输入图像计算机，存入相应的掩模像与造影像储存器中，再经过减影、增强、模拟转换等过程，就能获得清晰的血管图像。 由3 名影像科副高医师分别对CT动态增强与MRI 检查的影像结果进行分析， 对影像内是否有病灶残留进行评估， 同时与DSA 图像中的病灶残留进行对比，有病灶残留为阳性，无病灶残留为阴性。最后使用计算式将CT 动态增强与MRI 对病灶残留检查的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。 敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确率=（真阳性+真阴性）/总例数×100%，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%， 阴性预测值=真阴性/（假阴性+真阴性）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 采用四格表法对CT 动态增强、MRI 诊断原发性肝细胞癌患者介入治疗后病灶残留的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值，CT 动态增强、MRI 与DSA结果诊断一致性采用Kappa 检验，Kappa 值为0.76~1.00 说明一致性极好；Kappa 值为0.40~0.75 说明一致性好；Kappa 值为0~0.39 说明一致性差。

2 结果

2.1 CT 动态增强与DSA 检查结果的比较

术中82 例患者共检出98 个病灶，经过介入治疗后，DSA 检查发现有阳性结果68 个，阴性结果30 个。使用CT 动态增强进行病灶残留检查，结果发现阳性结果47 个，阴性结果51 个，与DSA 检查相符47 个，漏诊21 个（表1）。 阳性结果表现为碘海醇呈斑点状不均匀分布于病灶区域，或在其中少有堆积，动脉期扫描结果存在异常强化区。 阴性结果表现为碘海醇在病灶区域堆积并均匀分布， 动脉期扫描结果无强化区。

表1 CT 动态增强与DSA 检查发现病灶残留比较（n=98，个）

2.2 MRI 与DSA 检查结果的比较

经过介入治疗后，使用MRI 进行病灶残留检查，结果发现有阳性结果61 个，阴性结果37 个，与DSA检查相符 61 个，漏诊 7 个（表 2）。 阳性结果表现为T1WI 出现低、等信号，T2WI 出现高、等信号，病灶内部存在T1 与T2 混合的不规则高、低信号，病灶边缘出现高信号与异常强化。阴性结果表现为延迟期增强扫描结果无强化区。

表2 MRI 与DSA 检查发现病灶残留的比较（n=98，个）

2.3 CT 动态增强与MRI 检查诊断原发性肝细胞癌介入治疗后病灶残留的价值

MRI 检查诊断病灶残留优于CT 动态增强，敏感度、特异度及准确率均高于CT 动态增强，检查一致性Kappa 值高于 CT 动态增强（表 3）。

表3 CT 动态增强及MRI 检查诊断原发性肝细胞癌介入治疗后病灶残留的价值

3 讨论

以前多使用手术对原发性肝细胞癌的病灶进行切除，但这种方法创伤大，且有较高的复发风险[9]。 近年来，随着医疗技术的发展，对原发性肝细胞癌的介入治疗已有了明显的成效，主要治疗方法为射频消融术联合动脉导管化疗栓塞术[10]。

秦书敏等[11]使用CT 动态增强与MRI 对诊断原发性肝细胞癌进行了研究， 结果发现MRI 诊断的病灶检出率更高，诊断正确率也更高。而本研究使用CT动态增强与MRI 对介入治疗后的患者进行研究，结果显示，MRI 诊断病灶残留的敏感度、特异度、准确率与Kappa 值更高，漏诊率更低，这与上述研究结果相一致，提示MRI 对病灶的诊断有更高的准确率，且误诊率更低。分析原因为，CT 动态增强的动脉期扫描速度快，可完整展示肝脏全貌，将肝癌患者术后的病灶基本情况较为清晰的呈现出来，在含造影剂的门静脉血未抵达肝脏时对动脉供血进行扫描，将得到的强化峰值数据与正常结果进行差异对比[12]。而MRI 检查有着较高的分辨率，可有效分辨软组织，通过血液灌注成像能清晰地显示病灶的分化程度与软组织的解剖结构，门静脉期扫描可对静脉癌栓与血管侵犯等情况进行观察[13]。 原发性肝细胞癌较容易出现由外层新生胆管与内层增生肝纤维细胞组成的双结构假包膜，当病症发展到晚期时，假包膜内微血管数量增加，窦状毛细血管受到挤压，致使造影剂排出病灶，并长时间滞留于体内，导致影像不清晰，影响到临床诊断[14-15]。通过病灶残留诊断可以看出CT 动态增强与MRI 检查均能正确判断病灶残留的患者， 没有误诊率，但MRI 准确测出病灶残留患者的概率更高。分析原因为在CT 动态增强中，由于造影剂的堆积，还有炎性肉芽组织增生导致部分肿瘤不能正常显示，容易造成误判，且CT 扫描主要是靠造影剂的流动情况来判断病灶残留[16]，如遇到血流信号不丰富的肿瘤检测准确度会下降。 由于造影剂对MRI 影响结果不大，其能根据血流动力学[17]，通过水分子在不同组织中扩散的速度不同，观察出信号差异，找到病灶残留的部位，增加检出病灶残留的准确率， 说明MRI 对术后患者有很好的诊断价值。 MRI 不需要像CT 一样一层层进行扫描，由于是一种非侵入性技术，没有X 射线造成的损害，可在不使用造影剂的情况下清楚看到血管，因此不用担心辐射问题，有着更高的安全性，在实际应用中更适合对安全性有要求的患者[18-19]。 但MRI 价格昂贵，由于检查过程漫长，不适合急诊病人的诊断；MRI在检查过程中患者需在充满噪音的扫描箱内静心等待， 因此也不适合幽闭恐惧症的患者；MRI 容易产生伪影且对钙化不敏感，不适合重病患者及骨骼钙化的患者；其有较高的适应症，如不适合体内有金属移植物、患有脑部疾病的患者等。 且许多病症仅凭MRI 诊断结果难以确诊， 从发展的目光来看，MRI 还有进步的空间，对优化检查环境，减少检查时间，降低经济负担的需求也越发迫切[20-22]。CT 动态增强局限在只能进行局部检查，可能会对病灶转移检查出现遗漏，且在对较小病灶肝癌的诊断中容易造成漏诊，由于有辐射作用，因此孕妇尽量避免进行CT 检查。本研究将CT、MRI 与金标准DSA 结果进行对比，探究应用价值，结果提示MRI 准确率更高更安全，CT 虽准确率稍低，但检查方便迅速，价格更便宜。

综上所述，MRI 检查在原发性肝细胞癌介入治疗后病灶残留的诊断上有较高的准确率，可为术后患者提供安全有效的评估方案，有较好的临床应用价值。