声场分区辅助定位技术在甲状腺可疑微小癌细针穿刺活检中的应用研究

冼建忠 林宇红 卢吴柱 江东 苏中振

在全球范围内，甲状腺癌的发病率持续上升[1]。最新研究表明，2020年甲状腺癌新发病例超过58万例，占所有癌症发生率的3%，排名第11，其中甲状腺微小癌的发病率也越来越高[2]。目前，诊断甲状腺癌的手段主要包括高频超声、CT等影像学方法，而金标准仍然需要依赖组织学或细胞学病理诊断。超声引导下细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）检查是目前鉴别甲状腺结节良恶性的最准确、最有效的诊断方法之一[3]，并且可减少约25%不必要的外科手术[4]。对于较大的甲状腺结节，FNAB比较容易、成功率高；而对于小结节（≤1 cm），则穿刺较困难，致使所获标本的不满意率增加，得不到准确的病理诊断[5]。尤其是当结节的位置特殊（如位于甲状腺下极、气管旁等），被气管、食管、血管或神经等重要器官包围，使得穿刺路径不合适，获得的标本因混有大量血液而影响涂片效果[6]。本研究采用橡皮筋声场分区辅助定位非同平面内穿刺法对甲状腺可疑微小癌结节进行FNAB，并与同平面内穿刺法进行比较，探讨其在甲状腺微小癌早期诊断中的临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选取中山大学附属第五医院2018年6月至2020年12月间收治的住院患者116例，经甲状腺超声或颈部CT检查发现甲状腺结节并可疑恶性。病例入组标准（符合以下标准（1）以及（2）～（4）中的一条）：（1）超声图像上可观察评价的可测量病灶直径≤10 mm；（2）超声或CT提示结节具有恶性征象；（3）童年期有颈部放射线辐照史或辐射污染接触史；（4）有甲状腺癌病史或家族史。病例排除标准：（1）超声检查提示纯囊性结节；（2）经甲状腺核素检查证实为具有自主摄取功能的“热结节”；（3）凝血功能严重障碍患者；（4）心、肺功能不全患者；（5）月经期、妊娠期妇女。根据穿刺方式分为对照组58例：采用传统的同平面内穿刺法；试验组58例：采用橡皮筋声场分区辅助定位、非同平面内穿刺法。

所有患者穿刺前均完善血常规、凝血功能等常规检查，均无异常，无穿刺禁忌症。患者穿刺前均签署穿刺知情同意书。

二、仪器与方法

（一） 仪器与物品

GE LogiQ E9高档彩超仪（GE，美国），浅表线阵探头，频率7～13 MHz；日本八光穿刺活检针（型号22G × 7 cm）；无菌穿刺包，盐酸利多卡因注射液（5 mL∶0.1 g）、载玻片、显微镜、抢救药物及设备等。

（二）方法

穿刺操作均由同一名具有超过600次穿刺经验的超声科医生独立完成。患者取仰卧位，肩部垫小枕头，使其头部呈过伸状，颈前区充分暴露。操作者位于患者左侧或右侧，常规消毒、铺巾。

对照组：穿刺探头涂适量耦合剂于探头上，套上无菌保护套，在超声实时监视下对甲状腺结节进行定位，找到穿刺最佳切面后，皮下局部注射盐酸利多卡因进行麻醉。操作者一手持超声探头，另一手持穿刺针沿扫描平面进针，在针尖刺破结节边缘时停止进针，嘱助手把针芯轻轻拔出，随即迅速在不同针道来回提插5～10次。助手用充满空气的5 mL注射器将穿刺针内的样本推注到载玻片上，然后用另一张载玻片相对垂直交叉推片，使细胞/组织均匀涂开。若样本血液较多，可先把玻片倾斜45°，用纱块把大部分血液吸出再进行涂片。随后将玻片浸泡于无水酒精内3 min，清水漂洗15 s；再浸泡于苏木素内30 s，清水漂洗15 s；再浸泡于伊红染色液内15 s，自然晾干。然后在显微镜下观察有无实质细胞，若没有，则再增加穿刺次数。常规穿刺2次，最高不超过5次。以穿刺针接触皮肤开始计时，穿刺针完全退出皮肤后结束计时，记录单次穿刺所需时间。穿刺结束后局部按压3 min，观察有无出血征象，贴上无菌敷料贴，嘱患者或其家属在留观室继续按压30 min，如无不适，则返回病房。

试验组：穿刺探头先使用橡皮筋套上（见图1），再涂适量耦合剂，套上无菌保护套，在超声实时监视下，局部皮下麻醉，然后调整探头，把结节置于声像图上橡皮筋标记的声场分区内（见图2），然后在非同平面引导下对结节进行穿刺。穿刺及涂片、染片方法同对照组。以穿刺针接触皮肤开始计时，穿刺针完全退出皮肤后结束计时，记录单次穿刺所需时间。

图1 穿刺前橡皮筋声场分区辅助定位探头装置

图2 声场分区辅助定位甲状腺结节穿刺声像图

分别对对照组、试验组的单次穿刺时间、穿刺次数、总穿刺时间、结节无法诊断率、恶性符合率（与手术后病理比较）以及并发症发生率等指标进行比较。

三、统计学方法

采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用（± s ）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

对照组共入组58名患者，60个结节，试验组共入组58名患者，64个结节，两组在性别、年龄、甲状腺功能、结节大小、位置、囊实性等的指标上均无统计学差异。（见表1）

表1 对照组与试验组患者的临床资料比较

穿刺操作方面，单次最长、最短穿刺时间对照组分别为 27 s、17 s，试验组分别为 25 s、16 s，两组在单次穿刺时间上无明显差异。对照组穿刺次数最多为5次，总时间最长为105 s，试验组穿刺次数最多为4次，总时间最长为88 s。试验组在穿刺次数与穿刺总时间上均较小，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。在穿刺结果方面，试验组与对照组结节无法诊断率、恶性符合率比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。在并发症方面，两组术后局部血肿各1 例，经及时按压后止血。其余并发症为局部轻微疼痛，无需特殊处理，自行缓解。（见表2）

表2 对照组与实验组在甲状腺微小结节FNAB中的比较

讨 论

随着高频彩超的快速发展以及广泛应用，越来越多的甲状腺微小结节（最大径≤10 mm）被检测出来[7]。大部分协会指南对甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的诊断推荐首选高分辨率超声检查，而为进一步确诊PTMC，仍需采取超声引导下FNAB[8]。目前，常用的FNAB包括超声引导下穿刺架导引穿刺和徒手穿刺[9]。穿刺导架可固定穿刺针，具有引导线引导，可有效提高穿刺精确度。然而由于角度固定，方向不灵活，更适合于肝脏、肾脏等深部脏器的穿刺活检。超声引导下徒手穿刺由于穿刺角度更灵活，操作者能够掌握整个穿刺过程，遇到特殊情况可随时调整，并对可疑部位进行定向穿刺，确保样本可靠[8]。文献报道，大部分穿刺时采用同平面内的方法[10-11]。而在实际操作中，同平面内穿刺结合非同平面内穿刺可增加穿刺灵活性，提高穿刺成功率。利用橡皮筋在超声探头上作标记，可使声像图上形成特定的声场分区，然后把甲状腺结节在声像图上置于声场分区内，可有效限定穿刺针的穿刺范围，使穿刺更准确。

本研究中，对照组与试验组的无法诊断率为15.0%与12.5%，低于文献报道的18.1%～24.3%[12]，这可能与本研究为影像学检查可疑恶性结节，且大部分为实性结节有关（实性结节占比分别为80.0%与78.1%）。而两组间比较，无法诊断率以及术后病理的恶性符合率之间无统计学差异。我们认为这可能与穿刺后马上涂片，镜下观察，若未发现明显实质细胞则继续穿刺取材的方法有关。在单次穿刺时间上，两组比较无统计学差异，而在穿刺次数与穿刺总时间上，试验组则比对照组明显减少，差异有统计学意义。这个结果表明，橡皮筋辅助定位非同平面内穿刺，可以增加单次穿刺取材的成功率。Cappeli等[13]在研究中对比＜ 1 cm与≥1 cm结节的FNAB涂片不满意率，发现前者明显高于后者，其分析认为小结节穿刺困难，更易取到周围正常甲状腺组织而不是结节内组织有关。而橡皮筋辅助定位FNAB，可在穿刺时让结节固定在两个标记点之间，且标记点的距离可根据结节大小进行调整，穿刺时穿刺针亦在两个标记点之间进行来回穿刺，基本上保证了穿刺针均在结节内穿刺。另外，对于某些特殊位置的结节（如甲状腺下极），或者对于一些特殊体型的患者（如脖子较短、体型较胖），同平面内穿刺时探头卡位空间不够，部分切面显示不清，此时利用非同平面内穿刺可改善穿刺路径，使穿刺更加灵活，取材更加充足。同时，由于初学者经验不足，其穿刺成功率相对较低[14]。在穿刺过程中，橡皮筋声场分区辅助定位，声像图上使结节固定在两个标记点内，而体外使穿刺针在橡皮筋的两点间进行穿刺，我们推测，该技术可增加操作者的信心与穿刺准确率。

本研究存在一些不足。首先是样本量相对偏少，后续应增加样本量，使统计结果更加具有说服力。另外，应增加穿刺医师经验不足组与经验丰富组进行对比，以更加突出橡皮筋辅助定位FNAB穿刺的应用价值。

综上所述，超声引导下FNA对甲状腺微小癌的早期诊断具有重要意义，而采用橡皮筋声场分区辅助定位穿刺可以提高诊断准确率，减少穿刺次数与总穿刺时间，值得临床推广应用。