经鼻肠梗阻导管治疗不可切除结直肠癌腹膜转移所致肠梗阻的疗效及预后分析

刘洋 彭焘 万源 吴可通 赖海洋 李丹 梁锦汉 张波

结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，我国结直肠癌发病率和死亡率分别位居第3及第5位[1-2]，约8%的患者存在同时性腹膜转移，而异时性腹膜转移发生率也高达20%～50%[3-4]。腹膜转移患者其中位总生存期仅为6～9个月，并且腹膜转移程度越高，生存期越短[5-7]，恶性肠梗阻是结直肠癌腹膜转移最严重的并发症[8]，由于肿瘤的负荷较重以及全身消耗较大，患者一般难以耐受根治性手术，主要采用胃肠减压、静脉营养及抑制消化道液分泌药物等对症支持治疗为主[9-10]。然而常规胃肠减压因留置胃管长度有限，小肠深部的潴留物难以引出，具有一定的局限性[11-12]，故本研究对我院不可切除结直肠癌腹膜转移所致恶性肠梗阻患者实施经鼻肠梗阻导管置入的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2018年4月至2020年12月我院收治的102例不可切除结直肠癌腹膜转移所致恶性肠梗阻患者的临床资料，回顾性分析经鼻肠梗阻导管治疗不可切除结直肠癌腹膜转移所致肠梗阻的疗效及预后。其中男性74例，女性28例，中位年龄51.5（15～86）岁。所有患者术前经过多学科团队（multi disciplinary team，MDT）讨论，根据其原发病灶及腹膜转移情况进行综合评估。

本研究病例入组标准：（1）原发灶为结直肠癌；（2）影像学检查提示腹膜转移伴肠梗阻；（3）MDT讨论无法行减瘤手术。排除标准：（1）血运障碍性肠梗阻及绞窄性肠梗阻；（2）合并消化道穿孔者；（3）合并消化道出血者。

二、材料

肠梗阻导管套件（经鼻插入型，大连库利艾特公司），管径 16F 或18F、全长 3 000 mm，三腔双气囊，前段开孔；内置亲水性支撑粗黑导丝，外径1.24 mm、全长3 500 mm；8F导引导管（Mach1 90 cm，Boston Scientific）；5F造影导管（DAV 100 cm或MPA、VTK 125 cm，Cook）；导丝（0.035×153 cm，Terumo Corporation）；斑马导丝（Jagwire 450 cm，Boston Scientific）。

三、治疗方式

采用X线透视下导管置入技术：患者取仰卧位，在亲水导丝的配合下，将8F导引导管（Mach1 90 cm, Boston Scientific）及5F造影导管（DAV 100 cm或MPA、VTK 125 cm，Cook）经胃腔置入十二指肠内，交换斑马导丝（Jagwire 450 cm，Boston Scientific），将导丝越过Treitz韧带进入空肠中上段，保留导丝，沿导丝置入经石蜡油润滑后的肠梗阻导管至肠道扩张处，外接负压吸引瓶行抽吸治疗；同时给予静脉营养支持、抑制胃肠道消化液分泌等治疗措施，通过观察患者的临床症状、复查腹部CT或X光片来评估疗效（见图1），以确定后续是否继续采用留置导管或改为造口/短路手术治疗。

图1 患者，男，69岁，乙状结肠癌术后腹膜广泛转移并多节段小肠梗阻，肠梗阻导管置入术后2 d复查，梗阻明显好转，可恢复少量流质饮食

四、评价标准及随访

术后梗阻症状缓解疗效评价标准[13-14]：（1）临床治愈：患者主要症状（腹痛、呕吐、腹胀）及阳性体征（肠鸣音亢进或消失、肠型、蠕动波）消失，影像学检查无肠管扩张，肛门排便排气恢复，肠道功能基本恢复（恢复经口流质饮食）；（2）好转：主要症状（腹痛、呕吐、腹胀）频率较前减少或阳性体征（肠鸣音亢进或消失、肠型、蠕动波）较前好转；（3）无效：患者主要症状、阳性体征及肛门排便排气较治疗前无明显改善甚至加重，需进行手术治疗。梗阻缓解=（临床治愈例数 + 好转例数）/总例数×100%。

通过电子病历系统、门诊和电话进行随访，了解术后生存时间并分析影响预后的因素；末次随访时间为2021年8月。

五、统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件包对数据进行分析。计数资料用频数和百分比表示，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用χ2或t检验；总体生存率的分析采用Kaplan-Meier法，组间生存比较采用Log-rank检验；采用Cox比例风险模型筛选不可切除结直肠癌腹腔转移导致的恶性肠梗阻的独立风险因素；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、梗阻症状缓解情况

102例不可切除结直肠癌腹膜转移所致恶性肠梗阻患者接受了经鼻肠梗阻导管置入（见表1），其置管平均长度为（1.76 ± 0.36）m；部分患者在置入过程诉有轻微鼻咽部疼痛、黏膜出血等不适，所有患者均未出现消化道穿孔、出血等严重并发症；肠梗阻减压管置入术后3 d，其中13例患者梗阻症状临床治愈，63例患者梗阻症状好转，总体梗阻缓解率为74.5%，42例患者最终接受造口/短路手术治疗。

表1 102例不可切除结直肠癌腹膜转移所致恶性肠梗阻患者基线资料表

单因素分析显示，性别、腹膜转移出现时间、肠梗阻导管置入深度与肠梗阻缓解显著相关，多因素分析结果仍然显示，腹膜转移出现时间（OR=3.061，P= 0.030）、肠梗阻导管置入深度（OR=0.118，P= 0.006）是影响肠梗阻缓解的独立危险因素（见表2）。

表2 76例肠梗阻导管置入后梗阻缓解分析

二、转化治疗等情况

45例患者术后根据其一般情况及肿瘤负荷，并经MDT团队综合评估后接受了1～8个周期不等的化疗或者化疗联合靶向治疗，方案有FOLFOX（氟尿嘧啶/亚叶酸钙联合奥沙利铂）/FOLFIRI（氟尿嘧啶/亚叶酸钙联合伊立替康）或者联合西妥昔单抗/贝伐单抗，CapeOX（卡培他滨联合奥沙利铂）或者联合贝伐单抗，其中有5例（4.9%）患者最终转化为可切除肿瘤并接受肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）治疗。

三、随访情况

末次随访时间为2021年8月，全组总体中位生存时间为2.8（95%CI：1.7～3.8）个月（见图2），梗阻症状缓解患者中位生存时间3.2（95%CI：2.2～4.2）个月，明显长于梗阻无缓解组1.0（95%CI：0.8～1.2）个月（χ2= 6.593，P= 0.010）（见图3）。单因素Cox回归分析显示，腹水、远处脏器转移、基因突变状态、肠梗阻缓解情况、术后化疗及术后CRS + HIPEC与不可切除结直肠癌腹膜转移所致肠梗阻预后相关。多因素Cox回归分析显示肠梗阻缓解情况（HR = 0.548，P = 0.035）及术后化疗（HR = 0.481，P = 0.007）显著影响不可切除结直肠癌腹膜转移所致肠梗阻的生存状态（见表 3）。

表3 102例经鼻肠梗阻导管置入术后患者生存因素分析

图2 102例经鼻肠梗阻导管置入术后患者总体生存曲线

图3 梗阻症状缓解与梗阻症状未缓解患者总体生存曲线比较

讨 论

本研究专注于不可切除结直肠癌腹膜转移所致的肠梗阻，通过回顾性分析102例鼻肠梗阻导管置入患者临床资料，观察到经鼻肠梗阻导管置入能够明显改善患者的梗阻症状，并为系统化疗甚至减瘤手术创造条件，同时具有良好的安全性，这表明对于不可切除结直肠癌腹膜转移所致的肠梗阻患者，经鼻肠梗阻导管置入具有相当的临床价值。

对于不可切除结直肠癌腹膜转移所致肠梗阻的患者，其一般状况欠佳或无法耐受根治性手术，因此对于这类患者多以缓解症状为主的对症支持治疗[8,15-17]。在本研究中平均肠梗阻导管置入长度为（1.76 ± 0.36）m，远长于一般胃管留置深度，同时肠梗阻导管置入术后肠梗阻症状缓解率为74.5%，并且患者均未发生消化道穿孔、出血等严重并发症，与既往文献报道大致相符[18-19]，这表明肠梗阻导管置入具有良好的有效性、耐受性及安全性。通过单因素和多因素Cox回归分析，提示肠梗阻导管置入深度是影响肠梗阻症状缓解的独立危险因素，因此我们应尽可能提高留置肠梗阻导管深度从而改善肠梗阻症状缓解率；此外同时性腹膜转移合并肠梗阻一般为原发病灶所致低位结肠梗阻，此类患者经鼻肠梗阻导管置入后肠梗阻症状缓解欠佳，这表明这类患者早期行外科手术干预可能能够提高肠梗阻症状的缓解率。

从外科手术造口的角度来看，本研究中42例患者最终接受了外科造口手术，但随后的生存分析显示这类患者生存期（中位生存期2.9 vs 2.5个月，P = 0.307）未见明显改善，略低于既往文献报道的3.6个月[20]，这可能是由于恶性肠梗阻患者具有较高的异质性所致，但也表明对于这类患者最佳治疗方式可能是缓解肠梗阻症状，减轻患者痛苦，提高其生活质量等对症支持治疗。本研究还发现肠梗阻置入术后临床梗阻症状改善明显的患者，其生存期显著长于梗阻症状未改善者（中位生存期3.2 vs 1.0个月，P = 0.010)，随后的多因素Cox回归分析也提示肠梗阻症状缓解能显著降低患者死亡风险（HR = 0.548，P = 0.035），这说明肠梗阻导管虽然缓解症状为目的，但可能得益于营养状态的改善和后续的全身治疗，也在一定程度上降低了死亡风险并带来生存时间的延长。

既往研究表明[21]，对部分初始不可切除的患者，通过全身化疗联合靶向治疗可实现肿瘤降期。本研究中共45例患者术后接受了1～8个周期不等的化疗或者化疗联合靶向治疗，其中5例患者转化治疗后接受CRS + HIPEC治疗，其转化率为11%，与相关文献报道[21]较为一致。从随访情况来看，无论是单因素还是多因素Cox回归分析都提示术后继续接受化疗（HR = 0.425，P = 0.007）及CRS + HIPEC治疗的患者死亡风险显著降低（HR =0.128，P = 0.042），这意味着对于一些能耐受转化治疗的患者应积极行转化化疗方案，以降低患者的死亡风险，延长患者的生存时间。

本研究的不足之处是虽然排除了胃癌、卵巢癌等其他瘤种腹膜转移所致肠梗阻的混杂，仅专注于初始不可切除结直肠癌腹膜转移所致肠梗阻的治疗效果，但是结直肠癌腹膜转移所致的肠梗阻本身也是一类异质性很高的疾病，未来还需要进一步分层研究。此外本研究为单中心、回顾性研究，研究结果具有一定的局限性，仍需要大样本、多中心的研究数据来进一步验证。