肝脏异位妊娠CT 表现一例

杨邱园 陈晓 何海军 田林波 李正亮 段文帅 张烽 杨斌

作者单位：671000 云南大理，大理大学临床医学院（杨邱园、陈晓、何海军）；671000 云南大理，大理大学第一附属医院病理科（田林波），放射科（李正亮、段文帅、张烽）；650051 云南昆明，昆明市第一人民医院医学影像中心（杨斌）

肝脏是罕见的异位妊娠（ectopic pregnancy）部位，其发生率极低。由于肝脏特殊的生理解剖结构，肝脏异位妊娠可引起肝区疼痛、肝破裂，甚至失血性休克。笔者回顾性分析一例肝脏异位妊娠患者的临床及影像资料，以提高对该病的认识。

病例资料患者，女，28 岁，因右上腹疼痛十余天，加重1 d 入院。无恶心、呕吐，无黑便、便血等，自诉停经30余天。查体：右上腹压痛，无明显肌紧张和反跳痛。肝区叩痛。妇科检查未见阴道流血、流液，无肛门坠胀感。一周前曾两次至当地医院就诊，彩超提示肝回声不均匀，肝内未见异常病灶；双侧附件炎并盆腔积液；子宫及附件区未探及妊娠囊。当地医院两次实验室血人绒毛膜促性腺激素（beta human chorionic gonadotropin，β-HCG）检查分别为1537 IU/ml 和485 IU/ml；尿HCG 检查阳性。本院复查血β-HCG 为2120 IU/ml。既往曾行阑尾切除术、宫内节育器置入术。

CT 检查示：平扫肝右叶包膜下小片状稍低密度影，密度欠均，边缘见点样更低密度（图1a、1b），病灶轮廓欠光整，边界模糊，大小约1.0 cm×0.9 cm，CT 值约15～25 HU。增强扫描动脉期（图1c、1d）病灶中央花环样强化，部分病变不强化，肝周见弧形稍低密度积血影。门脉期（图1e）及延迟期（图1f）花环样强化明显减退。

图1 肝右叶异位妊娠，因右上腹疼痛十余天，加重1 d 入院CT 检查发现肝右叶肿物。a)CT 平扫，轴位，肝右叶包膜下结片状稍低密度（箭），密度不均匀，轮廓欠光整，边缘模糊；b)CT 平扫，轴位，病灶内见点样更低密度影（箭）；c)CT 增强扫描，动脉期，轴位，病灶中央呈花环样强化（箭）；d)CT 增强扫描，动脉期，冠状位，病灶中央呈花环样强化（箭）；e)CT 增强扫描，门脉期，轴位，病灶强化程度减退呈点样强化（箭）；f)CT 增强扫描，延迟期，轴位，病灶强化程度减退，与周围肝实质相比呈低密度影（箭）；图2 病理图示切除组织光镜下见绒毛及滋养体细胞（×400，HE）

手术及病理：术中肝右后叶见一破裂肿物，伴活动性出血。肿物大小约1.5 cm×1.0 cm ×1.0 cm，肝周大量血凝块，腹盆腔大量积血。病理诊断：送检组织见绒毛及滋养体细胞，符合肝脏异位妊娠（图2）。术后次日复查血β-HCG为743 IU/ml，出院复查为61 IU/ml。

讨论1.肝脏异位妊娠的疾病概述及临床特征

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育，以输卵管妊娠最常见（约占97%），此外还可发生于卵巢、宫颈、阔韧带、腹腔等［1-3］。腹腔妊娠发生率极低，而肝脏妊娠更为罕见。Wang 等［4］统计过去的61 年（1956～2017年）间仅报道了31 例肝脏异位妊娠。腹腔妊娠还可发生于脾脏［5,6］、大网膜［7］、腹膜［8］、结直肠肠壁［9］等部位。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，常常危及患者健康和生命安全，因此早期诊断和治疗对于患者预后极为关键。

肝脏异位妊娠分为原发性和继发性。前者指卵子在腹腔内受精，继而种植在肝脏形成孕囊，此型少见；后者指受精卵受多种因素作用从生殖系统脱落入腹腔，可由子宫缺损、卵巢妊娠破裂、输卵管妊娠流产或破裂等引起。目前肝脏异位妊娠的发生机制尚未明确，部分观点认为可用卵巢癌扩散和转移的机制进行解释，即进入腹腔的受精卵，在被腹膜吸收前，受精卵通过肠管顺时针蠕动种植于肝表面［10,11］。此外，肝脏血液循环丰富，表面张力不强，受精卵十分容易附着并生长［10］，为孕囊提供了生长环境。通过文献复习［4,10,12］及本例的相关临床资料分析认为肝脏异位妊娠与下列因素有关：（1）盆腔炎症，为主要危险因素，尤其阑尾炎极大地提高了风险程度。阑尾炎渗出可累及邻近输卵管，造成输卵管位置及形态改变，严重的可导致其蠕动障碍、黏膜损伤，最终阻碍了受精卵正常运行。（2）避孕，包括宫内节育器和避孕药物。避孕工具使受精卵不能在子宫腔内正常着床，而游离的受精卵又在各种因素作用下种植于腹腔内形成异位妊娠。本例患者不仅有阑尾炎手术史，还有宫内节育器放置史，均是肝脏异位妊娠的危险因素。

肝脏异位妊娠多发生于肝右叶下缘［2,4,13］，邻近胆囊及十二指肠处，大多数患者常以胃肠道或胆道急腹症就诊。此外，也有报道发生于肝左叶和尾状叶［14,15］。早期孕囊可发育正常，无明显临床症状，或仅表现为上腹部短暂性疼痛，临床上难与消化道系统疾病鉴别，至中期孕囊快速生长导致发生肝脏破裂、出血时则表现为持续性上腹部剧烈疼痛等，可并发血压下降和休克，危及患者生命［4,16］。

2.肝脏异位妊娠的CT 特征

通过文献复习并结合本例特点，肝脏异位妊娠可有如下影像特征［2,10,11,14］：CT 平扫多呈类圆形厚壁囊状稍低/低密度灶，中心囊变、内壁边缘锐利，外缘清晰光整，形态规整；增强扫描动脉期、门脉期厚壁明显强化，呈结节状和花环样改变，中央囊性部分无强化；延迟期强化减退。超声检查肝脏异位妊娠典型表现为厚壁囊性回声，界清，并可探及血流信号［6］。本例病灶CT 平扫未见明显厚壁，分析认为可能是由于异位孕囊较小；但本例增强动脉期病灶内有典型花环状强化，并伴不强化区，延迟期强化减退，与文献报道相符。本例超声检查肝内并未发现孕囊，可能是由于孕囊较小，且受检查者诊断经验、操作技巧等因素限制，未能早期诊断。

3.肝脏异位妊娠的鉴别诊断

肝脏异位妊娠需要与下列疾病进行鉴别：（1）肝海绵状血管瘤，动脉期也表现为边缘环状或结节状明显强化，中央不强化，但门脉期和延迟期强化向中央充填，并最终全部强化，即“早出晚归”特点。（2）肝转移瘤，其特征性强化表现为“牛眼征”，即病灶中央为低密度，边缘为高密度强化环，最外层密度又低于正常肝实质。（3）外生性肝细胞癌，主要向肝外生长，一般体积较大，动脉期病灶强化明显，门脉期、延迟期强化减退，呈“快进快出”特点。

4.肝脏异位妊娠的治疗

治疗肝脏异位妊娠的方法包括外科手术、药物治疗及临床随访观察［4,10］。根据病灶大小及并发症，可分别采用腹腔镜或开腹术式进行治疗。药物治疗常联合手术治疗进行，可在术中向孕囊内注射甲氨蝶呤，或术后注射甲氨蝶呤。患者一般预后较好。

综上所述，肝脏异位妊娠的特点如下：（1）具有停经史，伴血清β-HCG 值明显升高的育龄期女性；（2）持续性剧烈上腹痛，排除外伤性肝损伤、胆道系统及胃肠道急腹症等；（3）CT 检查发现肝脏病灶，并符合典型影像表现；（4）超声检查生殖系统内未探及孕囊。当表现为上述征象时，临床需考虑肝脏异位妊娠。