老年脓毒症患者临床特征及预后相关因素分析

李香，丛燕，赵澐

复旦大学附属华东医院急诊科，上海200040

脓毒症是由机体对感染反应失调产生的全身炎症反应综合征，易导致多器官功能障碍，危及生命[1]。流行病学调查显示：脓毒症的总发生率在增加，尽管多种因素促进这一增长，但人口老龄化是重要因素之一，超过60%的脓毒症发生在年龄≥60 岁的成年人中，为老年脓毒症患者，同时脓毒症也是老年患者进入重症监护病房的最常见原因[2]。由于目前尚缺乏详细的临床流行病学资料，针对老年脓毒症开展的临床研究不足，老年脓毒症管理的指导原则与年轻人大体相同[3]。但与年轻人相比，老年脓毒症患者并不总是表现出典型的全身炎症反应综合征，可能会出现不典型的体征，如意识混乱、食欲减退和步态不稳，这种不典型可使其误诊率和漏诊率更高；并且对抗生素的敏感性差、机体免疫老化、基础脏器功能不全等因素，使其发生并发症的可能性更大、预后更差、死亡率更高[4-6]。因此对临床医师来说，识别、诊断和治疗老年脓毒症仍然是一项挑战。本研究对2016-2021年的121 例老年脓毒症患者的临床特征和生存情况进行分析，以期了解老年脓毒症患者的临床特点，以及探讨临床实验指标及疾病严重程度评分对老年脓毒症患者预后的预测价值，为治疗和评估预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月-2021年6月复旦大学附属华东医院急诊内科病房收治的脓毒症患者121 例。

纳入标准：（1）脓毒症的诊断及治疗标准均符合2016 脓毒症3.0 最新定义[1]；（2）年龄均≥60 岁。

排除标准：(1) 晚期肿瘤患者；(2) 近3 个月内有重大创伤、手术；(3) 急性心肌梗死，合并严重慢性病(肝硬化失代偿、慢性肾脏病终末期、慢性心力衰竭失代偿、慢性呼吸衰竭需长期呼吸机辅助通气者)(4) 中途放弃治疗者；临床资料不完整者；(5) 入院24 h 内死亡者。满足上述任一条者剔除。

1.2 方法 通过电子病历系统收集患者入院24 h 内临床资料:（1）一般资料: 包括年龄、性别、合并疾病、原发病等;（2）实验室检测指标: PCT、血清白蛋白、中性粒细胞、白细胞、血小板计数等，根据PCT/白蛋白计算PAR，根据中性粒细胞/血小板计算NPR;（3）系统评分: SOFA、APACHE Ⅱ评分;（4）治疗情况: 呼吸机辅助通气治疗等。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计量资料呈正态分布者采用均数±标准差(s)表示，组间比较采用独立样本 检验；呈偏态分布者采用中位数 (M) 和四分位数间距(Q) 分别表示数据的集中趋势和离散趋势，组间比较采用Mann-Whitney U 秩和检验。计数资料以例和百分率表示，组间比较采用2检验。采用Cox 比例风险回归模型分析影响患者预后的因素。受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估各指标对老年脓毒症患者死亡率的预测价值。以=0.05 为检验水平，.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 分析121 例老年脓毒症患者的临床资料，其中男性64 例，女性57 例，年龄60～69 岁16例，70～79 岁22 例，≥80 岁83 例，平均年龄（77，88）岁；原发病为重症肺炎69（57%）例，严重肠道感染 16（13.2%）例，胆道感染 28（23.1%）例；APACHE II 评分（22.133.22）分，平均住院时间22(19，24) d，呼吸机应用率（包括无创和有创）为61.1%，住院期间死亡率39.67%。见表1。

表1 121 例老年脓毒症患者一般资料

2.2 死亡组和存活组临床资料比较 根据入病房后生存情况将患者分为存活组( =73 ) 和死亡组( =48 )，死亡组和存活组相比，性别、PCT 水平差异无统计学意义；死亡组年龄、APACHEII 评分、SOFA 评分、PAR 及NPR 均高于存活组，差异具有统计学意义（0.05，0.01)）。见表2。

表2 存活组与死亡组一般资料及临床指标比较

2.3 老年脓毒症患者预后危险因素的Cox 比例风险回归分析 以单因素分析结果差异有统计学意义的指标为自变量进行COX 比例风险回归分析，结果显示年龄及APACHE Ⅱ评分高是老年脓毒症患者死亡的独立危险素。见表3。

表3 老年脓毒症患者死亡的危险因素Cox 回归分析结果

2.4 ROC 曲线分析 ROC 曲线分析显示，PCT、NPR、PAR、APACHEⅡ评分及SOFA 评分预测老年脓毒症预后的AUC 分别为0.603，0.699，0.611，0.860 及0.78，最佳截断点分别为3.95，0.04，0.15，22.5 及7.5。其中APACHE II 评分的敏感度为81.3%，特异度为78.1%，具有较高的预测价值。见表4。

表4 PCT、NPR、PAR、APACHEⅡ及SOFA 评分预测老年脓毒症死亡的ROC 曲线分析结果

3 讨论

近年来，虽然医疗技术不断提高以及新型抗菌药物的研制，脓毒症患者预后有所改善，但死亡风险仍较高，是ICU 患者死亡的主要原因。关于老年脓毒症患者的病死率，不同的研究中差异较大20.3%～44.44%[3,7-8]。本研究121 例老年脓毒症患者死亡48 例，病死率为39.67%，结果介于上述报道之间。不同研究间脓毒症病死率存在差异的原因：（1）样本量、纳入人群年龄存在差异；（2）医院的救治能力存在一定差异。本研究纳入的患者中，多数为年龄≥80 岁的高龄患者，同时本研究还统计了平均住院时间，为22 d，住院时间较长、呼吸机使用率较高，再次验证老年脓毒症患者治疗成本较高、难度较大[9]。其中值得说明的是，由于老年脓毒症患者的特殊性，患者家属更愿意接受无创呼吸机辅助通气治疗方式，而本研究未对无创和有创呼吸机两种方式进行统计分析和比较，将来可通过增加病例数对上述问题继续研究。

临床缺乏对脓毒症早期诊断及病情严重程度进行快速、准确评估的统一方案及风险预测模型是脓毒症病死率居高不下的原因之一。目前临床医师评估脓毒症患者病情及预后的指标主要有APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分，是临床广泛应用的危重疾病病情评估系统，可客观、准确、快速预测病情变化，降钙素原是临床评估细菌感染与否及预后最常用的指标，是脓毒症诊断的分子标志物，以及最新文献提出的快速预测指标，如PAR 可综合反映感染程度及营养状况，NPR可反应脓毒症患者感染和微循环障碍的严重程度[10-14]。

本研究通过对比2 组患者的年龄、APACHE II 评分、SOFA 评分、PCT、NPR 及PAR 等指标进行统计学分析，其中年龄、APACHE II 评分、SOFA 评分、NPR 及PAR 差异有统计学意义，这与既往研究类似[15-16]。PCT 无明显差异，可能与PCT 特异性差、易受机体基础状态的影响，如肿瘤、非感染时也可能升高相关。再将上述有统计学意义的指标纳入COX 回归分析，结果如表3 所示，只有年龄、APACHEII 评分差异有统计学意义(HR=3.16，=0.015；HR=2.156，=0.026)，年龄、APACHEII 评分高是老年脓毒症死亡的独立危险因素。相关文献报道[17-18]，SOFA 评分、NPR、PAR 可反应老年脓毒症患者病情严重程度，因此NPR、PAR 及SOFA 评分是否可用于预测老年脓毒症患者的死亡率需更多的临床数据论证。

同时本研究采用ROC曲线分析APACHE II评分、SOFA 评分、PCT、NPR 及PAR 等指标对老年脓毒症患者预后的预测价值，结果显示在预测老年脓毒症患者预后的过程中，PCT、SOFA 评分、NPR、PAR 的AUC 小于APACHEII 评分，敏感度及特异度均小于APACHE Ⅱ评分。表明APACHEII 评分对老年脓毒症患者的预后评估及临床治疗具有指导作用，APACHEII评分是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病情评分系统，由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分三部分组成，由于该指标均在入院时评估，并且结合其动态变化，可最大限度地提高对老年脓毒症危重患者的早期识别、评估预后及救治能力[19]。

综上所述，对于老年脓毒症患者，较高的年龄、APACHE II 评分、SOFA 评分、NPR 及PAR 等与脓毒症死亡结局之间存在相关关系，其中年龄、APACHE II 评分高是老年脓毒症患者死亡的独立危险因素。并且高APA CHEⅡ评分、高SOFA 评分、高NPR、高PAR 及高PCT 均可提示老年脓毒症患者预后不良，其中APACHEII评分对疾病预后具有较高特异度和敏感度，预测价值最高。本研究结果均在老年脓毒症患者中获得，不能推广到其他危重患者和年龄＜60 岁患者中，且样本量较小，有待大样本多中心的研究加以证实。