动态血磷水平对老年脓毒症相关性急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征患者近期预后的预测价值

王晓林，李静，黄艳丽

1. 秦皇岛市第一医院ICU，河北秦皇岛066000；2. 秦皇岛市第一医院药学部，河北秦皇岛066000

急性肺损伤（acute lung injury, ALI）是由心源性以外的肺内外致病因素导致的缺氧性呼吸衰竭，若未得到及时纠正，则会发展成为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome, ARDS）[1]。ARDS 具有起病急、发展快、预后差的特点，总体死亡率高达40%左右[2]。脓毒症是导致ALI 和ARDS 的重要诱因，而后者也是导致重症监护室脓毒症患者死亡的重要原因[3]。脓毒症相关性ALI/ARDS 的发病机制错综复杂，目前临床尚未完全明确。磷可参与人体骨骼构成、细胞膜组成、能量代谢和信号转导等。既往研究[4]表明，脓毒症患者内环境紊乱，可能发生低磷血症，即成人血清磷酸盐水平低于2.5 mg/dL，临床表现以全身无力为主。研究[5]也发现，重症患者血磷水平与急性生理学与慢性健康状况评估系统Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）值相关，并可作为病情严重程度的判断指标。脓毒症进展过程中，患者血磷水平也逐渐降低。部分学者发现，脓毒症患者血磷水平越低，预后越差[6]。但目前对于血磷水平与老年脓毒症相关性ALI/ARDS关系的研究国内鲜有。血磷是人体中重要的微量元素，检测方法简单，已普及到基层。故本研究以老年脓毒症相关性ALI/ARDS 患者为研究对象，检测其动态血磷水平，旨在探讨其对老年脓毒症相关性ALI/ARDS预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年8月—2021年5月于秦皇岛市第一医院收治的老年脓毒症相关性ALI/ARDS患者80 例，根据患者28 d 预后情况将其分为死亡组（36例）和存活组（44 例）。本研究经本院医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）均为脓毒症导致的ALI 或ARDS 患者；（2）发病时间＜7 d，有创机械通气时间≥48 h；（3）年龄≥60 岁；（4）患者临床资料完整；（5）患者知情且同意配合本研究，签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并血液系统疾病；（2）合并内分泌系统疾病；（3）合并器质性心脏病；（4）合并慢性肺间质纤维化；（5）近3 个月内存在免疫抑制剂使用史；（6）合并慢性阻塞性肺疾病或结节病。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法 收集所有患者入院后的一般资料，性别、姓名、年龄、ICU 住院时间、有创机械通气时间等，均在同一时间范围采集患者静脉血，检测患者入院后1、3、5、7 d 血清磷水平。血磷检测方法，利用无机磷与钼酸盐发生反应，形成磷钼酸盐复合物。在340/380 nm 处的吸光度与样本中无机磷浓度成反比，从而计算血清磷水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料以例数和百分率表示，行2检验；计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较行独立样本检验，组内比较用配对样本 检验；采用Logistic 多元回归分析影响老年脓毒症相关性ALI/ARDS患者预后的危险因素；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析动态血磷水平对患者预后的预测价值；采用Kaplan-Meier 法进行生存曲线分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 2 组患者性别、疾病类型、年龄、有创机械通气以及ICU 住院时间比较差异无统计学意义（＞0.05），但存活组患者APACHE Ⅱ评分和动脉血乳酸水平均低于死亡组，氧合指数高于死亡组（0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2.2 2 组患者动态血磷水平比较 2 组患者入院1 d 血磷水平比较差异无统计学意义（0.05），入院3、5、7 d 存活组患者的血磷水平均显著高于死亡组（0.05）。见表2。

表2 2 组患者动态血磷水平比较（±s，mmol/L）

表2 2 组患者动态血磷水平比较（±s，mmol/L）

组别 1 d 3 d 5 d 7 d存活组（ =44）死亡组（ =36）images/BZ_120_274_679_296_702.png1.02±0.27 1.06±0.24 0.693 0.491 1.04±0.23 0.91±0.31 2.152 0.035 1.08±0.29 0.89±0.27 3.007 0.004 1.12±0.25 0.84±0.23 5.165＜0.001

2.3 影响老年脓毒症相关性ALI/ARDS 患者预后的危险因素分析 以患者是否死亡为因变量，性别、年龄等一般资料和动态血磷水平为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示APACHE Ⅱ评分，动脉血乳酸，入院3、5、7 d 血磷水平是影响患者预后的独立危险因素（.05）。见表3。

表3 影响老年脓毒症相关性ALI/ARDS 患者预后的危险因素分析

2.4 动态血磷水平对患者预后的预测价值ROC曲线显示，入院第7 d 血磷水平对患者28 d 预后的预测AUC值和敏感度最高（0.05），入院3、5 d 血磷水平对患者预后也具有一定的预测价值，AUC 值分别为0.746、0.784。见表4 和图1。

表4 动态血磷水平对患者预后的预测价值

图1 动态血磷水平对患者预后的预测ROC 曲线

2.5 不同血磷水平患者28 d 累积生存情况 根据患者入院时间对应的血磷水平预后临界值进行分组，入院3 d血磷水平＞1.05 患者28 d存活率以及生存期均显著高于入院3 d 血磷水平≤1.05 组（＜0.05）。见表5 和图2。

图2 不同血磷水平患者28 d 生存曲线

表5 不同血磷水平患者28 d 累积生存情况

3 讨论

ALI/ARDS 是导致危重症患者呼吸衰竭的主要原因，机体肺泡毛细血管通透性增加和肺泡表面活性物质生成障碍等多因素共同作用，从而导致严重的低氧血症，增加患者的死亡风险[7]。而脓毒症是ALI/ARDS的常见诱因。老年患者因身体各项机能的衰退，心肺功能差，一旦发生ALI/ARDS，病情更为严重，死亡率显著升高。本研究纳入的80 例患者，其中有36 例患者死亡，病死率高达45%，与既往部分研究结果相似[8]。故寻求早期预测老年脓毒症相关性ALI/ARDS患者预后的判断指标对于临床治疗至关重要。

磷作为磷脂双分子层的组成部分，是维持细胞正常结构和功能的重要物质，对于细胞内酶也具有重要的调节作用，还涉及到能量储存和转运过程。此外，磷也是红细胞中2,3-二磷酸甘油酸的重要成分，参与机体氧的运输。故当患者机体血磷水平降低时，会出现一系列的病理变化，诱发急性呼吸衰竭、心衰等器官功能障碍，增加患者死亡风险[9]。大量临床研究[10-11]表明，危重症患者易发生低磷血症，并认为相比于非老年患者，老年患者在应激状态下分解代谢增加，同时因老年患者脏器功能退行性改变，导致内环境紊乱，发生低磷血症的风险相对更高。本研究通过对患者入院后1 周内血磷水平进行动态监测，结果发现入院3、5、7 d 存活组患者的血磷水平均显著高于死亡组，提示血磷水平与老年脓毒症相关性ALI/ARDS患者不良预后存在一定的相关性。结合众多学者观点，可以认为血磷水平降低的原因可能包括，一方面患者受机械通气和利尿剂应用等因素影响，促使磷补充不足，而排泄增加；同时重症患者机体处于高代谢状态，能量的消耗，促使大量的磷转入细胞内参与能量代谢，从而使血磷水平降低[12]。另一方面，脓毒症患者病情越严重，患者体内酸碱失衡情况也越严重，酸中毒可降低葡萄糖酵解作用，促使血清磷酸盐浓度升高，加之患者钙磷代谢受影响，故导致患者血磷水平进一步降低[13]。进一步通过多因素分析发现，APACHE Ⅱ评分、动脉血乳酸、入院（3、5、7 d）血磷水平均是影响患者预后的独立危险因素。分析其原因，血磷水平的降低会对患者自主呼吸造成影响，进而损伤其肺功能，进一步增加其死亡风险。此外，磷元素的减少还会影响能量代谢，诱发肋间肌和膈肌缺氧而发生疲劳，降低跨膈压差，进而对患者的呼吸过程产生阻碍作用，增加呼吸衰竭发生风险。

目前临床对于重症患者预后的评估主要依靠APACHE Ⅱ评分，既往已有研究证实其权威性[14]。杨巧云等[13]研究发现，APACHE Ⅱ评分与血磷水平预测危重症患者预后的ROC 曲线趋势基本吻合，说明血磷水平对重症患者的预后预测也具有较高的可信度。佘丽萍等[15]研究也表明，血磷水平可作为老年脓毒症患者预后的评估指标之一。但目前国内多数研究仅对早期血磷水平进行研究，缺乏对血磷水平的动态监测。但杨巧云等[13]研究主要针对脓毒症患者，且年龄以18 岁以上为主，跨度比较大，而本实验将研究对象具体选定为老年脓毒症相关性ALI/ARDS 患者，使其结果更具有针对性。此外，相比于佘丽萍等[15]研究，本文的创新之处在于通过ROC 曲线对动态血磷水平与老年脓毒症患者预后作进一步分析，结果显示入院第7 d 血磷水平对患者28 d 预后的预测AUC值和敏感度最高，入院3 d 和5 d 血磷水平对患者预后也具有一定的预测价值，AUC 值分别为0.746 和0.784。此外，根据不同时间点对应的血磷水平临界值进行分组，发现高于血磷水平临界值组患者28 d 存活率以及生存期均显著高于低于血磷临界值组，提示根据动态血磷水平的变化趋势可较好的预测老年脓毒症相关性ALI/ARDS 患者28 d 预后情况，临床应密切监测患者血磷水平变化。低磷血症最常见的原因是磷酸盐摄入不足、排泄增加以及细胞外磷酸盐转移到细胞内空间，故临床对于血清磷酸盐＜0.64 mmol/L 的轻度、无症状病例应接受每日30～80 mmol 磷酸盐的口服磷酸盐治疗，具体根据患者情况；重症、有症状者，血磷低于0.32 mmol/L 的患者宜静脉输磷，血磷超过0.48 mmol/L 应改为口服替代[16]。

综上所述，老年脓毒症相关性ALI/ARDS 患者血磷水平降低，可能是导致其死亡的独立危险因素，动态监测血磷水平变化可作为较好的预后预测指标。但本研究仍存在不足，一方面为单中心小样本回顾性研究，且对于脓毒症相关性ALI/ARDS 患者预后因素纳入不够全面，部分数据可能存在一定偏倚，可能会对结果造成一定程度的影响。故仍有待于后续进行多中心和大样本研究，以验证本研究的结果。