温血逆行灌注对瓣膜置换冠脉搭桥术患者心肌的保护作用

水清

南阳市第一人民医院 心脏大血管外科，河南 南阳473000

风湿性心脏瓣膜病主要累及二尖瓣与主动脉瓣，在成年人中具有较高的发病率［1］。冠心病是由已出现动脉粥样硬化病变的冠状动脉血管致使血管腔阻塞或狭窄，引起心肌缺氧、缺血或坏死而导致的心脏病［2］。据相关调查［3］显示，风湿性心脏瓣膜病合并冠心病的发生率约占瓣膜手术人群的10%～15%。目前，风湿性心脏瓣膜病合并冠心病患者主要采用瓣膜置换冠脉搭桥术治疗，其中良好的体外循环灌注治疗与心肌保护技术是确保手术开展效果与预后的关键［4］。为了进一步完善瓣膜置换冠脉搭桥术患者的治疗方案，本研究选择2015 年2 月至2020 年1 月于本院行瓣膜置换冠脉搭桥术的患者应用了温血逆行灌注技术进行心肌保护，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年2 月至2020 年1 月于本院行瓣膜置换冠脉搭桥术52 例风湿性心脏瓣膜病合并冠心病患者作为研究对象。纳入标准：经超声心动图与冠状动脉造影检查证实为风湿性心脏瓣膜病合并冠心病；有冠脉搭桥指征；所有患者对于研究项目的内容知情与同意。排除标准：肝肾功能不全；脑血管疾病；凝血功能障碍；血液系统疾病；有精神疾病史。52 例患者采用随机数字表法进行分组。研究组：男性15 例，女性11 例；年龄50～77 岁，平均（67.6±3.9）岁；BMI 为19～25 kg／m2，平均为（21.2±1.5）kg／m2。瓣膜病变涉及主动脉瓣病变9 例，风湿性心脏病二尖瓣病变12 例，联合瓣膜病变5 例。其中二尖瓣中度⁃重度狭窄4 例，二尖瓣中至⁃重度关闭不全4 例，二尖瓣中度至重度狭窄合并关闭不全2 例；主动脉瓣中至⁃重度狭窄5 例，主动脉瓣中度⁃重度关闭不全4 例，主动脉瓣中度⁃重度狭窄合并闭关不全1 例；二尖瓣中度⁃重度狭窄合并动脉瓣中度⁃重度关闭不全6 例；冠状动脉造影检查为三支冠状动脉狭窄3 例，双支狭窄12 例，单支狭窄11 例；NYHA分级为Ⅱ级11 例，Ⅲ级15 例。对照组26 例中男性15 例，女性11 例；年龄51～77 岁，平均（67.4±4.5）岁；体质量指数（BMI）为19～25 kg／m2，平均为（21.8±1.6）kg／m2。瓣膜病变涉及主动脉瓣病变10例，风湿性心脏病二尖瓣病变11 例，联合瓣膜病变5 例。其中二尖瓣中度⁃重度狭窄5 例，二尖瓣中至⁃重度关闭不全4 例，二尖瓣中度至重度狭窄合并关闭不全2 例；主动脉瓣中至⁃重度狭窄4 例，主动脉瓣中度⁃重度关闭不全4 例，主动脉瓣中度⁃重度狭窄合并闭关不全2 例；二尖瓣中度⁃重度狭窄合并动脉瓣中度⁃重度关闭不全5 例；冠状动脉造影检查为三支冠状动脉狭窄4 例，双支狭窄10 例，单支狭窄12 例。美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ级10 例，Ⅲ级16 例。研究组与对照组的基线资料对比无差异性（P＞0.05）。本次研究方案取得了南阳市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均行瓣膜置换冠脉搭桥术，静脉复合麻醉，全身肝素化，确保激活全血凝固时间（ACT）＞480 s，上下腔静脉与主动脉插管，使用人工心肺机与膜肺建立体外循环，预充为浓缩红细胞、乳酸钠林格氏液、代血浆、血浆、人血白蛋白，转流期间加入甘露醇、碳酸氢钠、硫酸镁、甲基泼尼松龙、呋塞米、乌司他丁等。转流维持灌注压平均控制在50～80 mmHg。首先在术中对于静脉桥远心端给予吻合，左乳内动脉-左前降支吻合，之后采取瓣膜置换术，明确升主动脉开放后，进行升主动脉壁⁃移植血管近端吻合。研究组患者沿左右冠状静脉窦口顺行灌注或沿主动脉根部直接灌注未经降温的含血停搏液（比例为4 ∶1），灌注量为15～20 mL／kg，之后每间隔30 min 经冠状静脉窦口逆行灌注5～10 mL／kg 含血温停搏液，压力控制在40 mmHg 以下。对照组沿左右冠状静脉窦口顺行灌注或沿主动脉根部直接灌注降温处理成4℃的含血停搏液（比例为4 ∶1），灌注量为15～20 mL／kg，之后每间隔30min 经冠状静脉窦口逆行灌注10～15 mL／kg 的4 ℃含血停搏液。

1.3 观察指标

针对两组的临床指标进行观察与比较，即呼吸机支持时间、体外循环、主动脉阻断时间与住院时间。采集两组术前与术后12 h 时患者动脉血标本，检测并对比心肌损伤标志物的变化，其中以免疫荧光法检测血清心肌肌钙蛋白T（cTnT），干化学法检测血清心肌肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK⁃MB）。记录并对比两组并发症情况。

1.4 统计学分析

通过SPSS 20.0 软件对研究数据进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间呼吸机支持时间、体外循环、主动脉阻断时间、住院时间结果与心肌损伤标志物（cTnT、CK 与CK⁃MB）结果比较以t检验；计数资料以（n，%）表示，两组并发症结果对比行卡方检验，检验水准α ＝0.05。

2 结果

2.1 两组各项临床指标对比

两组呼吸机支持、体外循环、主动脉阻断与住院时间比较无差异性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床指标对比（）

表1 两组患者的临床指标对比（）

2.2 两组心肌损伤标志物的变化

术前，两组cTnT、CK 与CK⁃MB 水平对比无差异性（P＞0.05）；术后12 h，研究组cTnT、CK 与CK⁃MB 水平较对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心肌损伤标志物的变化（）

表2 两组心肌损伤标志物的变化（）

2.3 两组并发症情况对比

研究组术后出现低心排1 例，对照组未出现并发症病例，在并发症发生率比较中，研究组3.85%与对照组0.00%无差异（χ2＝1.020，P＝0.313）。

3 讨论

风湿性心脏瓣膜病合并冠心病是在临床较为常见，由于此类患者瓣膜异常与心肌缺血问题同时存在，加之两种疾病互相作用，所以代偿能力与心功能较差［5，6］。目前，瓣膜置换+冠脉搭桥术是治疗风湿性心脏瓣膜病合并冠心病的首选方案，据相关调查显示，此类疾病患者术后的5 年生存率可达到85%［7］。虽然瓣膜置换+冠脉搭桥术可以纠正血液动力学指标，对缺血心肌进行再血管化，但术中操作复杂，且风险系数较大，在一定程度上影响了手术的安全性。因此，通过有效的措施保护瓣膜置换+冠脉搭桥术患者的心肌已成为临床学者研究的焦点。

传统治疗方案中，临床主要以冷氧合血停搏液对抗心肌细胞损伤，即采用冷氧合血停搏液对缺血心肌细胞电机械活动进行抑制，调节缺血期心肌组织氧耗量与代谢率，阻断心肌细胞的损伤途径［8］。然而，冷氧合血停搏液存在温度过低的问题，促使血红蛋白曲线左移，干扰心肌细胞摄氧能力，并抑制了体内酶活动，损伤细胞膜，最终引起心肌组织“冷挛缩”状态［9］。同时，低温还能够促使血液中大量聚集血小板，进一步影响心肌的微循环灌注［10］。

Litchstein［11］报道温氧合停搏液持续灌注心肌保护下开展冠状动脉搭桥手术以来，鉴于其优良的效果现已在临床得到了广泛的应用。温血灌注的优势不仅可以快速停止心脏的电机械活动，还能够使心肌持续接受到血液供应，以便在停跳的状态下将心肌无氧代谢向温血灌注下有心肌有氧代谢转变，有效保证了心肌的能量储备功能［12］。从理论上来看，温血灌注能够避免心肌再灌注损伤与心肌缺血的出现，十分利于心脏直视下手术的心肌保护［13］。然而，目前关于温血灌注在冠状动脉搭桥术中对于瓣膜疾病手术温血灌注心肌保护的相关研究报道较少。由于风湿性心脏瓣膜病合并冠心病具有病情重、病程长等特点，加之心功能较差，心肌损伤重，所以术中的心肌保护十分重要。其中温血逆行灌注在心脏停跳期间，以氧合血红蛋白提供足够的代谢底物与氧分，进一步满足了缺血状态下心肌细胞的代谢需求，避免低温对心肌造成的损伤。同时，心脏冠状静脉是一种无瓣膜的管道，主要以窦状隙、毛细胞血管与心肌细胞交通。粥样硬化性病变通常局限于冠状动脉，未对冠状静脉系统造成干扰［14］。温血逆行灌注可以使心肌停跳液均匀的到达心肌，之后根据冠脉狭窄度分流至主动脉，其中心内膜下优于心外膜下，左心室优于右心室，更为符合心肌保护原则。

黄文雄［15］对于40 例瓣膜置换手术联合冠状动脉搭桥手术患者进行随机分组研究，其中研究组行温血逆行灌注，对照组行常规灌注，结果显示两组在体外循环、主动脉阻断时间、呼吸机支持时间与住院时间对比中无明显差异，但研究组术后12h 时cTnT（6.32±1.21）ng／ml、CK（646.4±87.5）U／L、CK⁃MB（75.21±10.16）U／L 均低于对照组（8.64±1.48）ng／ml、（817.7±94.6）U／L、（92.57±13.91）U／L。本文研究结果显示与上述结果相近，两组呼吸机支持时间、体外循环、主动脉阻断时间与住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12 h，研究组cTnT（6.30±1.20）ng／ml、CK（655.65±86.53）U／L、CK⁃MB（75.20±10.52）U／L 均低于对照组（8.65±1.28）ng／ml、（815.65±80.62）U／L、（92.54±12.05）U／L，差异具有统计学意义（P＜0.05）。cTnT 是在心肌细胞肌原纤维细丝内的肌钙蛋白复合物T 亚单位，其心肌特异性较高，当心肌细胞损伤时，cTnT 能够出现在血液中，且提升幅度与心肌的损伤度呈正相关性，被认为是目前最可靠且最敏感的心肌损伤血清学诊断指标［16］。CK 是继转氨酶后最重要的酶，其在心肌损伤的诊断中具有重要的价值，当患者出现心肌损伤后该指标快速上升，最高达到正常上限的10～12 倍。CK⁃MB 存在于心肌，当心肌损伤或坏死时可以释放入血，其中急性心肌梗死时该指标可见明显升高。在温血逆行灌注模式下，由于心肌不会受到冷刺激的干扰，因此在充分舒张的情况下停跳，能够抑制氧耗，增加或保存了心肌能量储备，且重新注入的氧合血利于偿还氧债，对于复跳后心脏具有调节作用。从安全性来看，研究组并发症发生率3.85%与对照组0.00%对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结果可见，温血逆行灌注并未增加瓣膜置换冠脉搭桥术患者的并发症，安全性较佳，适于临床应用。