艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛膀胱镜检查中的应用

向 导马传根侯婷婷于沙双信文启李爱香 张义轩

河南大学淮河医院 麻醉科，河南 开封475000

无痛膀胱镜检查是泌尿外科的一种直观、快速地检查诊断方法［1］。传统无痛膀胱镜检查多选用丙泊酚联合阿片类镇痛药物［2］，但阿片类药物存在恶性呕吐、便秘、呼吸抑制、免疫抑制及痛觉过敏等不良反应［3］，故去阿片化的临床需求逐渐被重视［4］。既往研究中发现，小剂量氯胺酮复合丙泊酚能够为膀胱镜检查提供良好的镇静镇痛［5］，而艾司氯胺酮作为氯胺酮的异构体，是一种起效迅速、苏醒完全、呼吸抑制轻微，并具备镇静镇痛作用的非阿片类药物［6］，但其在无痛膀胱镜中的应用效果尚不明确。本研究旨在探究艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛膀胱镜检查中的应用效果，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验通过我院伦理委员会审批（批件号：2021163），征得患者同意并签署知情同意书。选取我院2020 年1 月至12 月无痛膀胱镜检查男性患者100 例：年龄22～65 岁，体重53～79 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。应用随机数字表法将患者分为PS 组（丙泊酚联合舒芬太尼组）、PK 组（丙泊酚联合艾司氯胺酮组）两组，每组50 例。根据文献报道［5⁃7］，本研究选择舒芬太尼0.1 μg／kg、艾司氯胺酮0.15 mg／kg 静脉注射。排除标准：未规律控制的高血压者，甲亢患者，严重呼吸睡眠暂停综合征者，精神类疾患者，近期服用或正在服用精神类药物或镇痛类药物者，对阿片类药物或艾司氯胺酮过敏或成瘾者。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食禁饮6～8 h，无术前用药，入检查室建立静脉通路，连接心电监护，监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP），给予持续鼻导管吸氧3 L／min，PS 组给予舒芬太尼0.1 μg／kg 静脉缓慢推注，PK 组给予艾司氯胺酮0.15 mg／kg 缓慢推注。后两组患者均给予丙泊酚1～2 mg／kg 缓慢推注，待患者意识及睫毛反射消失后，开始检查。检查过程中出现体动时追加丙泊酚0.5 mg／kg·次，出现血压下降幅度超过基础血压20%时，给予甲氧明静脉注射，心率下降低于50 次／min 时，给予阿托品0.2～0.5 mg／次，出现SpO2低于90%时，麻醉医师给予托下颌或面罩加压给氧。

1.3 监测指标

记录检查期间患者麻醉前（T0）、开始检查即刻（T1）、检查结束时（T2）、结束20 min（T3）时的心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度，观察检查过程中体动反应，并记录丙泊酚用量、镜检时间、苏醒时间（镜检结束至患者呼之能应），以及丙泊酚注射痛、呛咳、呼吸抑制（SpO2＜90%）、低血压和恶心呕吐发生情况。

1.4 统计分析

采用SPSS 21.0 进行统计分析，计量资料采用¯x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或者Fisher 确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体重及镜检时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者生命体征比较

不同时间点两组患者间心率、平均动脉压、脉搏氧饱和度，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者生命体征对比

2.3 两组患者丙泊酚总用量、患者苏醒时间比较

两组间患者丙泊酚用量、苏醒时间、镜检时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者丙泊酚总用量、患者苏醒时间、检查时间对比

2.4 两组患者不良反应比较

与PK 组相比，PS 组呛咳、呼吸抑制及低血压发生率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间体动、恶心呕吐及注射痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应比较［n（%）］

3 讨论

阿片类药物是疼痛治疗中最为有效的武器［8］，其镇痛作用强，能够有效抑制应激反应，同时具有一定的器官保护效应，故是围手术期镇痛（尤其是中、重度疼痛）治疗的主要药物［9］。其中芬太尼家族类镇痛药的临床应用最为广泛［10］，而舒芬太尼相较于其他芬太尼类药物，具有镇痛效果强、循环影响小、呼吸抑制轻、术后苏醒快的特点［11］。赵璞［7］等研究发现，与芬太尼相比，丙泊酚复合舒芬太尼用于无痛膀胱镜检查具有意识恢复快、呼吸抑制、体动反应少、不良反应发生率低等优点。因此，本试验选择舒芬太尼作为对照。但阿片药在产生镇痛的同时，会出现恶心呕吐、镇静、呼吸抑制、便秘、困倦、谵妄、增加术后疼痛与吗啡用量、免疫抑制、疼痛高敏和慢性术后疼痛等副作用，从而增加住院时间、延缓康复［12］。研究［13⁃14］显示，舒芬太尼引发的呛咳发生率高达40%，恶心呕吐发生率达30%。Karim 等研究发现［15］，与阿片类药物组相比，无阿片类药物组患者术后恶心呕吐发生率、丙泊酚需求，术后阿片类药物需求均减少，同时循环也更稳定。因此，去阿片麻醉与镇痛技术被日益关注。

目前去阿片麻醉还没有统一定义，Elkas⁃sabany和Mariano［16］给的定义是：从患者入院到出院的一种围手术期治疗策略，即尽可能用非阿片药模式进行麻醉和镇痛，保留阿片药用于其他方法不能缓解的严重急性疼痛的镇痛。无阿片麻醉可减少阿片类药物不良反应，有研究指出全静脉无阿片麻醉患者术后恶心呕吐（PONV）的绝对风险降低17.3%，且PONV 程度减轻［17］。而氯胺酮被认为在去阿片麻醉中占有重要地位［18］。

艾司氯胺酮是一种新型镇痛药物，是氯胺酮的右旋异构体，其镇静镇痛作用增强［6］。与传统氯胺酮相比，艾司氯胺酮与NMDA 受体的亲和力更强，镇痛、催眠强度是传统消旋体氯胺酮的2 倍，而且药物代谢快、精神性不良反应少、呼吸抑制轻、苏醒迅速［19］。其镇静镇痛机制可能与胆碱能系统和多巴胺能系统的正负调节有关［6］，故在围术期镇静镇痛、无痛胃肠镜、儿科麻醉中被广泛应用［20］。有研究［21］指出，大剂量氯胺酮作为麻醉药，小剂量氯胺酮作为镇痛药，而关于氯胺酮的镇痛研究多选用小剂量。小剂量氯胺酮是指单次肌注剂量＜2 mg／kg，静脉注射＜1 mg／kg［22］。因此，本研究选择小剂量艾司氯胺酮进行研究。项国联等［5］研究显示，小剂量氯胺酮（0.3 mg／kg）复合丙泊酚的临床应用为无痛膀胱镜检查提供了良好的条件。根据氯胺酮与艾司氯胺酮的镇痛强度比，本试验选择艾司氯胺酮的剂量为0.15 mg／kg。

本研究中，艾司氯胺酮联合丙泊酚的患者术中生命体征变化与丙泊酚联合舒芬太尼的患者相比无明显差异，同时体动反应、苏醒时间、丙泊酚用量等方面两组患者无明显差异。因此，可以认为艾司氯胺酮与舒芬太尼具有同样的临床效果，能够满足无痛膀胱镜检查的需求。

本研究中，艾司氯胺酮联合丙泊酚患者术中呛咳、呼吸抑制的发生率更低，低血压发生更少，主要是由于艾司氯胺酮兴奋交感神经，引起心率增快、血压升高、心输出量增加，拮抗了丙泊酚的循环抑制作用，起到相互补充的作用。钱夏丽［23］等研究发现，丙泊酚与艾司氯胺酮的联合对呼吸的抑制轻微，同时心动过缓比例减少。这与本试验结果相似。而术后恶心呕吐发生率相比，两组患者差异无统计学意义，可能与舒芬太尼剂量较小有关。

综上所述，艾司氯胺酮联合丙泊酚能够达到无痛膀胱镜检查的镇静镇痛效果，呼吸抑制、呛咳及低血压等不良反应少，值得临床推广。