骨与软组织肿瘤围术期伤口感染的危险因素及干预

王林林 王赟霞 尹 明荆 晶王 鑫

郑州大学 肿瘤医院，郑州450046

手术部位感染（SSI）是迄今为止主要的医院感染之一，占所有住院感染14.0%～16.0 %［1］。手术部位的感染原因较多，除了患者自身的原因，大部分来自医院的感染，其中一个重要的过程就是围术期的感染［2］。预防手术室感染，是控制医院感染的关键。手术室的抗感染管理质量直接或间接反映了医院护理工作的质量［3⁃4］。为了进一步改善和提高医疗护理质量，本研究以肿瘤医院骨科择期无菌手术为研究对象，探讨围术期骨与软组织肿瘤伤口感染有关的危险因素，找出预防手术室感染的护理措施，为围术期患者预防感染提供有效的护理对策。

1 资料和方法

1.1 一般资料

通过郑州大学肿瘤医院病案系统，选择2019 年9 月至2020 年9 月间在骨科择期行全麻手术治疗的1 108 例患者为研究对象。其中，男635 例，女473 例，＜60 岁者884 例，≥60 岁者224 例。骨肿瘤患者388 例：内生软骨瘤120 例，骨肉瘤180 例，骨巨细胞瘤88 例；软组织肿瘤720 例：多形性未分化肉瘤200 例，滑膜肉瘤120 例，透明细胞肉瘤35 例，纤维肉瘤88 例，横纹肌肉瘤52 例，脂肪肉瘤61 例，平滑肌肉瘤22 例，上皮样肉瘤31 例，其他111 例。

1.2 纳入和排除标准

病例纳入标准：①骨科无菌手术：包括关节置换手术，脊柱手术，闭合性骨折手术等；②麻醉方式：全麻；③手术方式：择期手术；⑤无传染疾病的患者。

病例排除标准［5］：①开放性骨折手术；②手术方式为急诊手术；③诊断为多发骨折的患者；④术前经过大抢救的患者；⑤有传染疾病的患者。

1.3 研究方法

通过医院病例管理系统，收集患者的临床资料，分析上述危险因素与手术切口感染之间的关系。探讨切口感染的独立危险因素，并针对手术切口感染的原因制定护理干预措施。

收集资料内容包括性别、年龄、体质指数（BMI）、慢性基础疾病（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、肺间质纤维化、慢性肾功能不全、脑血管意外长期卧床以及冠心病等）、术前抗生素给药、切口部位、手术时间，是否接台手术、术中放置引流管、术中输血、术后活动次数和住院时间等。切口感染的标准是指卫生部于2003 年制定的“医院感染诊断标准”［6］。抗菌药物预防的合理标准按照《抗菌药物临床应用指南（2015 年版）》的规定和要求［7⁃8］。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件对本研究中获得的数据进行统计学分析。通过χ2检验对定性资料进行统计学分析，并通过Logistic 回归分析进行多变量分析。

2 结果

2.1 围手术期切口感染的单因素分析

使用手术切口感染作为因变量，性别、年龄、慢性潜在疾病、术前抗生素给药等进行单变量分析。由于理论频数部分在1～5 之间，部分χ2值为校正后的χ2值，见表1。结果显示，术前规范预防性抗生素给药，手术时间和术后引流管置入与术后伤口感染差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 围手术期患者伤口感染的多因素分析

通过将感染作为因变量，将相关风险因子分配为独立变量。性别：男＝1，女＝0；年龄：≥60 岁＝1，＜60岁＝0；BMI：≥28 kg／m2＝1，＜28 kg／m2＝0；慢性基础疾病：有＝1，无＝0；围术期是否输血：是＝1，否＝0；术前抗生素给药与否：给＝1，无＝0；切口部位：上半身＝1，下半身＝0；手术持续时间：≥3 h ＝1，3 h ＝0；是否是接台手术：是＝1，否＝0；术中是否输血：是＝1，否＝0；术中是否放置引流管：是＝1，否＝0；术后下床活动次数：≥2 次／d ＝1，＜2 次＝0；住院时间：≥10 d ＝1，＜10 d ＝0。引入非条件Logistic逐步回归分析模型用于风险因素的多变量分析。放置引流管，手术时间≥3 h，手术输血和住院时间≥10 d是手术伤口感染的独立危险因素（OR＞1），正确预防抗菌药物是一种保护因素（OR＜1）。见表2。

表2 围手术期患者发生切口感染的Logistic 多因素分析结果

续表2

3 讨论

我院骨与软组织肿瘤专业2019 年9 月至2020年9 月间共收治1 108 名手术患者，发生围术期伤口感染15 例，发生率为1.35%。结果显示，术后放置引流管，手术时间≥3 h，手术输血和住院时间≥10 d 是手术伤口感染的独立危险因素，适当抗菌药物预防是一个保护因素。王冬晓［8］研究结果表明，男性患者发生切口感染高于女性，然而丁杰等［9］研究显示，女性患者的伤口感染率高于男性，并认为女性患者较厚的脂肪层会影响手术视野暴露和手术，延长手术时间等可增加切口感染的可能性。这项研究的结果表明，性别和伤口感染之间没有显著的相关性，并且推测其原因与我们医院可能接受治疗患者的性别结构差异有关。输血是伤口感染的危险因素，与以前的研究［10⁃11］一致。住院时间≥10 d 是手术伤口感染的危险因素，致病菌主要包括大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等［12］，这些细菌会在病房内扩散，形成交叉感染，住院期间术后切口感染的风险将大大增加。本研究针对风险因素提出了术前、术中和术后护理干预措施。

3.1 术前护理干预

术前一天应对病房进行术前访视，充分了解患者的身体状况，用体积分数为2%的氯己定乙醇对可以洗澡的患者进行部分消毒。加强老年患者的护理，如控制血糖和手术前补充营养。手术前检查患者交叉配对、传染病等检查结果，制定符合患者病情的护理干预计划，及时实施有效的护理干预。另外，有必要仔细检查患者手术部位头发区域的皮肤准备情况，并及时发现缺陷进行纠正。在进入手术间之前，患者应从手术室的隔离区域进入无菌区域。根据“抗菌药物临床应用指南”，手术前规范抗生素给药时间，以便当手术暴露时局部组织可以达到有效的血液浓度。正确掌握用药时机和合理选药可以降低手术部位的感染率，手术时间超过3 小时后追加应用一次抗生素［7］。

3.2 术中护理干预

医院的环境和不同患者的疾病决定了不可避免地会发生各种感染，并且在手术室中发生感染的概率最高。根据调查［13］显示，有30%～50%的医院感染是由护理人员导致，而护理工作中消毒以及隔离不到位则是主要原因。对于手术时间大于3 h 以及无菌操作要求高的手术尽量安排在第一台，接台的手术，除了地面等清洁消毒外还需开启净化层流至少15 min，自清洁30 min，恢复手术室空气中细菌数量在正常范围内。在操作过程中，无菌区域、清洁区域和污染区域明显分开，仪器台面保持干净、干燥、整洁。加强对手术室物品管理，对采购的手术用品应定期检查其有效日期以及灭菌日期。

3.3 术后护理干预

切口护理时，需要密切关注切口是否有渗血、渗液、发热、肿胀等情况。观察引流管等手术区的污染状况，并注意引流管，避免引流袋细菌感染。由于医院人口密度较大，不同的患者携带的病原菌也不尽相同，缩短患者的住院时间显得尤为重要。

3.4 强化手术室消毒隔离措施

建立健全手术室管理和手术室消毒隔离规章制度，建立消毒隔离制度责任制。手术室护理人员应熟悉本专业手术的流程以及手术用品。对于手术用品，消毒杀菌后要严格管理，每次用前仔细检查其包装是否完整，有效日期和灭菌日期等都要进行检查，一次性物品需要销毁或消毒才能以集中方式运出。

综上所述，在管理医院感染的过程中，健全的监测机构可有效降低和控制手术室感染率。医院必须定期对手术室进行监测，对医院感染发生原因进行分析，对薄弱环节进行改善，并实施相应的消毒、隔离以及医疗措施。