基于个体的空管风险管理与框架浅谈

□ 民航黑龙江空管分局 房芯羽/文

近年来，国内研究学者围绕空管安全风险的产生原因及国际民航组织《安全管理手册》（SMM）提出的 “SHEL模型”展开了一系列深入的研究。基层管理单位经过长期发展完善，各类安全规章已逐步趋于完善，业务培训、考核日趋规范，严格执行安全奖惩制度，安全检查与整改常抓不懈，民航安全管理体系（SMS）建设不断推进，安全文化氛围浓厚，在应对空管风险的系统性管理上取得了阶段性成果，积累了宝贵经验。面对当前中国民航进入发展阶段转换期、发展质量提升期和发展格局拓展期的机遇和挑战，加强系统性安全管理是行业重点任务之一。2021年7月6日，民航空管系统第十四个五年发展规划专家论证会议中，提出了要增强抗风险能力，提升空管治理体系和治理能力水平的规划重点任务要求。笔者认为，在提高风险化解能力探索智慧监管与治理方面，可以考虑以管制员个体为单位建立风险管理的正向反馈机制，与组织风险管理相结合，从而提高系统性风险管理效能。本文结合笔者的从业经历以及相关行业信息，对基于管制员个体建立风险管理与框架搭建进行初步探讨。

基于管制员个体开展风险管理的必要性

（一）人为因素成为传统模式下的主要安全风险

通过对一系列航空事故的调查和分析得到的“二八定律”，我们可知事故中人的因素占到80%以上，而设备和其它确定因素仅占20%。有研究发现，发生空管安全风险的人为因素常见的有：管制员通话用语不规范、错发指令、未听清机组复诵、双岗制落实不到位、违反操作规定、基础业务掌握不牢、经验不足、遗忘动态、特情处置能力差、疲劳上岗等。多年来，国内研究学者对人为因素导致事故发生的原因进行多维探究，找出管制员工作负荷大、精力分配不到位等共性问题。基层管制单位从组织管理架构方面也对管制员的倒班方式、管制员的通话用语、模拟机训练、业务培训与考核进行系统性改革。但现有的研究大多是在已发生的事故案例基础上进行分析，而基层单位主要是从安全检查、业务考察、不安全事件等方面发现问题，进行整改，存在滞后性。自上而下、上传下达式的传统管理模式无法保证每名管制员全盘掌握并应用于值班工作中，存在被动性。而缺乏反馈机制的组织管理难以保证空管安全管理的系统全面性。因此，是否可以考虑将安全关口前移并基于管制员个体开展风险管理研究，从而解决传统管理模式下的滞后性与不全面性的问题。从管制员个体风险管理着手，建立个体主动反馈机制，对组织管理进行反向促进。

（二）个体化风险意识欠缺导致安全隐患增加

先假设一个情境，在一起不安全事件即将发生的前半个小时，两名符合资质的管制员在席位上平静地指挥飞机，没有意识到相关风险。按照行业标准值班上岗流程，这两名管制员在上岗前参加了岗前工作会议，前一个班组以及带班主任对当日运行风险进行提示，是基于当日天气、设备、环境进行预见性的风险提示。带班主任询问了两名管制员的身体状况，报告为良好。在值班现场，带班主任对各席位轮流监控，做好现场管理。这时如果突然发生特情，两名管制员能成功处置的几率能有多大？他们需要在极短的时间内做出正确的判断，而事实上大多数人在压力情况下很难发挥出正常水平。如果存在睡眠不足、心理波动、精神状态欠佳等自身因素更是影响管制员在压力条件下的决策。

这样的情境是真实存在的，事实上所有不安全事件的发生都是没有提前意识到相关风险，缺乏准备。分析这起不安全事件，其内因就是管制员缺乏个体化的风险意识与风险管理。我们常提到的管制风险应该分为外部风险与内部风险。上岗前进行的风险提示，是基于环境（天气、流量、工作环境）、设备等，属于外部风险，而基于管制员个体的技能、状态、习惯与管制员间的协作，属于内部风险。管制内部风险不易被察觉，所以经常会被忽视。如身体状况，尽管管制员均报告良好，因为是模糊化的标准，不能完全真实的反映管制员的状况。另外，岗前的身心状态也不代表值班过程中管制员的实际工作状态。在值班现场，带班主任也仅能从管制员口误、发错指令等外在表现延后发现管制员状态较差的问题。关于管制设备，在统一化的培训下，其实并不是每一个人都能完全熟练掌握设备的使用。因此，探究个体化风险，还要考虑个体差异性的问题。定义一名成熟的管制员，需要具备扎实的业务基础知识、娴熟的管制技能、符合标准的陆空通话力、良好的应变能力、处置突发事件的能力以及与相邻管制单位沟通协调的能力等，并能在工作过程中合理地分配注意力。事实上，放单管制员不等于成熟管制员，即便是成熟管制员，在实际的特情处置能力上也是参差不齐的。很多管制员在值班过程中对于潜在风险的认识是不够的，他们缺乏对环境、设备、自身技能、个体状态、以及搭档状态的一个全面评估，因而不易防范风险并及时正确处置特情。

资料图片

（三）个体差异因素影响运行安全

1.管制员的管理模式

为统一规范，管制员的管理模式有着明显的“泰勒式”（达到最高效率最重要的工作手段是用科学化、标准化管理方法代替经验管理）特点，即使用检查单、标准操作程序、规定的培训计划和模拟机练习。基于行业目前发展与新设备技术的使用，特情基本上可以被归纳为几种固定类型，标准化的操作使安全性得到很大程度的提高。但是在值班过程中，管制员具体面对的情况却是千变万化的，一些管制员由于对标准化操作的依赖，会产生思维定式，不能灵活应对和处置。同样，在统一科目与时长要求的培训下，不能使每名管制员都达到预期的培训目标。近两年，各管制单位已经开始有意识地进行管制员的复训改革，增加差异化练习，对于仍未达到能力要求的管制员进行加练。

2.知识、经验的衰退

对于长期不使用的程序、长期未遇到的情况，如机坪移交前的地面管制业务、久未遇到的复杂天气、HUD运行程序……管制员会存在知识和经验不同程度的衰退，从而缺乏管理非预期状况的知识和能力。

3.对设备的依赖过度

不断集成化智能化的空管自动化设备，减轻了管制员的工作负荷，但也使管制员对自动化设备产生过度依赖，影响正常的决策判断，降低了管制员在系统设备非正常运行情况下的风险识别和处置能力。

4.心理状态差异

根据事件案例原因分析，管制员的畏惧心理(搭档年长资历深的管制员）和依赖心理（主要发生在新放单管制员，对带班和搭档存在依赖性）都是未能有效发挥双岗制工作职能的重要原因。模拟机特情训练仅能模拟实际特殊情况的百分之六十左右，主要的差别在于管制员心理。在模拟机训练中，管制员的心理较为放松，有精力去思考如何处置特情。而实际情形，管制员需要在极短时间与压力下快速决策，每个人的惊吓效应程度是不同的，不同的心理状态影响着管制员的注意力、情绪、认知灵活性，导致反应时间和行为决策存在差异。

5.组织价值认同

管制员个体对组织管理要求、班组文化的价值认同，影响管制员执行落实行为。

（四）复杂情况下处置能力影响个体表现

不同于模拟机扁平化科目训练，管制员在实际情境中遇到的问题可能是多个特情等复杂情况的叠加，单纯的模拟机考核分数与能力指挥架次不能完全反映管制员的真实水平，导致管理科室、带班主任、与管制员自身对能力评价不够全面，班组资源管理与人员搭配不合理。经验、状态、应激反应决策、压力与情绪管理，在复杂条件下影响管制员的表现。

因此，空管单位有必要基于个人进行综合能力分析与风险管理，搭建起个体风险管理框架。

个体风险管理框架研究

（一）建立胜任力评价指标

国际民航组织（ICAO）在2006年发布的9868文件 《空中航行服务程序-培训（PANS-TRG）》中提出“胜任力”的概念。将“胜任力”的定义为：“被用来可靠预测有效岗位绩效的人员绩效的范围。对胜任力的显示和观察，是通过调动相关知识、技能和态度来开展规定条件下的活动或任务的行为进行的。”参考ICAO核心能力框架与PLM（飞行员技能全生命周期管理体系），以管制员核心胜任力、心理胜任力和作风胜任力为三个维度建立评估模型（见表1）。

表1：空管胜任力评价指标设想

再将胜任力评价各模块指标细化为具体行为指标，建立指标量化与评价体系，获得管制员胜任能力评价。为组织管理班组人员搭配，席位胜任、放单考核提供重要参考。

（二）个体风险意识养成

一个成熟的放单管制员应该对自身情况有全面掌握和评价，对值班环境变化有敏锐的察觉力，对风险指数有一个大致的评估，并根据意识到的可能风险提前做好防范准备。根据人因相关风险，制定个人风险自检自查清单（见表2）。该清单将外部与内部风险囊括进去，可以更好的帮助管制员养成风险意识开展个人风险管理，也为组织风险管理提供个人样本依据。

表2：个人风险自检自查清单

（三）个人风险管理与缓控

根据识别到的风险项开展个人风险的管理并采取缓控措施（见表3）。针对心理素质不好容易紧张焦虑的情况，进行正念训练，学会缓解压力放松心情。对于惊吓效应时间较长的问题可以有针对性的进行模拟机训练，养成风险意识，对风险防范提前准备，可以降低惊吓效应程度，尽可能减少反应时间。有策略性地开展自我防疲劳管理，比如久坐困顿可以站起来活动，保证值班前充足睡眠，在休息时进行适度的体育锻炼或娱乐休闲。关于知识经验欠缺，提前查找资料咨询带班，有目的性解决风险问题。

表3：个人风险缓控策略

（四）个体风险管理框架

按照个人风险意识、管制员胜任力评价、个人风险管理、组织风险管理的相关联系，搭建起基于管制员个人的风险管理框架（见图1）。

如图1所示，建立围绕个人风险管理的正向机制与反馈机制。

正向机制：以管制员核心胜任力、心理胜任力和作风胜任力为维度的胜任力评价帮助管制员更清晰的了解自己能力层级与短板，形成个体风险意识，利于个人有针对性进行风险管理。同时，在基层组织风险管理的影响下开展个人风险管理。

个人风险管理：包括有针对性的业务学习、技能训练、疲劳管理、心理干预……研究表明，正念行为训练可以帮助改善调节情绪、集中注意力、提高开放认识和认知灵活性。目前，国内培训尚未开展对管制员系统的心理训练，针对管制员心理训练不足的现状，帮助管制员学会自我压力管理是未来培训可以考虑的方向。

反馈机制：对个人风险的管理有助于改进胜任力评价并降低个人风险。管制员个体的胜任力评价与风险管理情况对基层管理组织实施风险管理提供参考样本，基层管理组织可以根据管制员反馈信息找出共性问题，制定组织层面的风险管理措施，帮助管制员进行个人风险管理。

由此，搭建个人风险管理框架，可以辅助组织机构和个人更好的开展培训、考核、风险排查、问题整改等任务，提高风险管理效能，更加充分地调动管制员自我风险管理的积极性，对组织风险管理产生积极的促进作用。