从无后果违章管理谈班组安全管理

□ 民航宁夏空管分局 张会涛/文

对于安全的认知，中外有很多近似之处。在中国传统的安全观看来，安全就是“无危则安”“无损则全”，也就是说没有危险和损害的存在就是安全。在西方人的安全观里，有两个表达安全的词语，safety和security。其中safety更多的表达生产安全，security侧重于社会安全，两种解释都有无危险、无损害的意思。那么在民航领域，对于安全的定义是什么呢？《安全管理手册》第四版是这样定义的：安全是一种状态，把与航空器运行相关或直接支持航空器运行的各种航空活动相关的风险，降低到并控制在一个可接受的水平或其以下。然而风险总是伴随着运行存在于民航的各个部门之中。常见的民航风险包括：航空器空中损伤、空中冲突、重着陆、跑道侵入、陆空通信失效等等。有效地将风险降低到并控制在一个可接受的水平是正确的安全管理理念。本文从管制班组运行实际出发，将民航领域安全理论应用到空中交通管制班组安全管理中，浅谈班组运行实际中常见的风险无后果违章，通过无后果违章管理来降低空中交通管制班组运行的风险至可控的水平，从而确保班组安全管理水平得到提升。

空中交通管制无后果违章的认识

无后果违章，顾名思义，就是指未能造成实际后果地违反规章、规范的个体行为。空中交通管制运行对于整个民航安全工作而言举足轻重，在实际运行中，无后果违章因其造成无后果或影响小，不易被发现或未能引起重视。海恩法则告诉我们：一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这个法则亦称为冰山理论。所以要确保空中交通管制运行安全，即要减少各类事故征候、不安全事件以及一般差错的发生。通过各类不安全事件的调查分析和共享，人的行为差错因素是绝大多数不安全事件中唯一反复出现的固定因素。也就是说，人的行为差错是不能忽视的！尽管在安全管理组织化、系统化的今天，人的行为差错因素击穿航空“事故链”中的绝大多数环节的情况仍然存在。而无后果违章作为一种违章的个体行为，甚至因为无后果或影响小而容易被忽略，但是从安全管理体系入手，有效地控制组织过程中的各个环节和因素，才是预防事故发生的最佳方法。所以，无后果违章作为一种人的行为差错，在空中交通管制运行中，其对人民生命和财产安全带来的隐患或潜在影响是非常严重的，空中交通管制部门应当予以足够的重视并加以管控，这个过程称之为无后果违章管理。

空中交通管制无后果违章管理的思考

（一）无后果违章的定性

规章那么多、那么广，究竟什么样的违章算无后果违章。如果简单的从无后果违章的定义来看，任何未能造成实际后果地违反规章、规范的个体行为都是无后果违章。从空中交通管制运行实际中来看，无后果违章几乎天天都发生在班组安全管理中。究其原因，无后果违章往往不是因为不懂安全规章、缺乏安全知识、业务技能水平低造成的，而常常是由于一些干部员工没有真正地在内心深处敬畏规章，认为违章是规章理解上的偏差，认为违章没有造成任何后果，甚至“明知故犯”。事实上，今天违章不出事，并不代表明天不出事，这些人违章不出事，不等于其他人违章不出事。所以，从班组安全管理的角度出发，班组安全管理者——带班主任应当对无后果违章进行数据统计和分析，由空中交通管制单位风险管理小组成员评估制定并动态维护无后果违章数据清单库（如图1），带班主任根据无后果违章清单对空中交通管制运行实际运行中的无后果违章管理并进行现场纠违。这样经过风险管理小组评估后的无后果违章清单库原则上在无后果违章的定性上有据可查，还可以对管制单位的动态维护进行补充，提升班组安全管理质量。

（二）无后果违章的特点分析

通过对空中交通管制单位无后果违章的记录和分析，空中交通管制员无后果违章往往具有以下特点：一是盲目相信自己以往的经验判断，认为自己业务技能过硬，保证不出问题，行为习惯被固化；二是争强好胜，积极表现自己，虽然业务技能一般但信心极强，不思后果、胆大妄为，对规章总是嗤之以鼻，即使违章了也若无其事，不加反省，甚至觉得规章就是束缚业务技能灵活发挥的枷锁；三是管制见习学一年，放单考完全忘光，人前吹嘘，实则对掌握规章规范一知半解，不顾后果的胡干蛮干，害怕丢面子而不懂装懂；四是认为规章中看不中用，只把规章当成理论考试的依据，实际工作中缺乏对规章的敬畏之心；五是习惯性游走于规章之外，滋长了习惯性违章的坏习惯。总之，无后果违章具体体现就是在执行规章中缺乏敬畏心理，在安全操作中缺乏系统安全思维，盲目自信，我行我素。这就会为日后的事故、事故征候、不安全事件以及差错的酿成带来潜在的隐患，所以班组安全管理要结合无后果的特点分析对症下药，方可在无后果违章的管理上取得良好的效果。

图1：某塔台管制室的无后果违章清单库（例）

（三）重视无后果违章管理

无后果违章管理事关班组安全管理的基础，班组安全管理就是通过系统管理手段来逐步降低班组运行风险并将其控制在可接受的范围以内。事故链理论告诉我们，航空事故链中的绝大部分环节都是处于“组织”的控制之下，因此，可以认为造成事故的根源就在于组织管理的失效。由此可以得出结论：无后果违章管理过程中的各种问题或缺陷是引发有后果违章的根本来源。无后果违章管理涉及职责、规章、培训、资质、监督和安全责任等诸多问题，要想抓好无后果违章管理，首先要从无后果违章管理问题的背后找到人为原因和管理原因，是带班主任对无后果违章管理不敢管、不想管还是不会管，还是管制单位对无后果违章管理在制度上就很松懈，或者是带班主任和一线员工做“好好先生”，对无后果违章行为睁一只眼闭一只眼，对违章行为视而不见，没有原则的无限度容忍，甚至纵容姑息。其次无后果违章管理应当转变班组安全管理的理念，无后果不应成为“结果”，违章才是 “结果”，因此，无后果违章管理应当从结果导向转变为问题导向，只要发现无后果违章的存在，就应当加强管理并予以现场纠违，切断事故链的形成，真正实现安全关口前移，体现班组安全管理的系统性思维。

在实际操作中，空中交通管制单位通过定期的无后果违章统计分析得出管制员频繁、容易出现的无后果违章行为和不同季节、不同时间段内容易出现的无后果违章行为（如图2），这些运行中的风险点对于运行而言可能影响很小或者没有影响，但是当诸多风险点累积起来却不加以干预，那对于空中交通管制部门的安全运行将是致命的。所以，这些无后果违章行为就是班组安全管理者日常应当关注的班组风险点。空中交通管制单位唯有通过无后果违章的闭环管理才可以将班组运行过程中的风险点控制在可接受的范围之内。

图2：某塔台管制室的无后果违章分析（例）

老子云：“人之所畏，不可不畏”。空中交通管制安全是民航安全运行工作的重中之重，空中交通管制单位应深刻践行“三个敬畏”，将无后果违章管理深入推进到班组安全管理理念中，切实增强敬畏意识，全力确保民航安全运行平稳可控。