延续护理对自动化腹膜透析治疗尿毒症合并心力衰竭患者的临床效果

张莹莹，麦倩婷，林展华，梁艳萍

茂名市人民医院肾内科，广东茂名 525000

尿毒症是一种与肾功能恶化相关的综合征， 通常会导致恶心、呕吐、厌食、疲乏、体质量减轻、精神状态改变等，已对人类健康造成了严重的危害[1]。 数据调查显示， 我国罹患慢性肾脏疾病的人数已近1.2 例人次，其中最终结局走向尿毒症的人数已逾200 万[2-4]。 现阶段，腹膜透析已成为治疗终末期肾病（ESRD）患者的首选肾脏替代方法之一。 但临床研究发现，随着尿毒症患者透析时间的延长，并发症也不断出现，其中，充血性心力衰竭最为常见， 也是导致透析患者入院治疗的关键原因之一[5-6]。 有报道显示，心血管事件是造成腹膜透析患者死亡的首要原因， 心血管并发症致死率占总死亡率41.5%～57.0%[7]。 常规的护理干预已无法满足此类患者的需求， 延续护理是医疗护理由医院走向社区和家庭的一种拓展创新， 可持续为患者提供优质的护理模式。 基于此， 该研究随机选取该院2020 年1 月—2021 年1 月收治的尿毒症合并慢性心力衰竭患者80例， 将延续护理应用于自动化腹膜透析治疗尿毒症合并心力衰竭患者的护理干预中， 旨在明确延续护理的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的尿毒症合并慢性心力衰竭患者80 例，通过随机数表法分为两组，各40 例。 对照组，男17 例，女23 例；年龄20～75 岁，平均年龄（42.28±9.73）岁；心功能分级Ⅱ级13 例、Ⅲ级15 例、Ⅳ级12例。 研究组，男21 例，女19 例；年龄21～76 岁，平均年龄为（41.73±9.57）岁；心功能分级Ⅱ级12 例、Ⅲ级18例、Ⅳ级10 例。 对两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 该研究已获得该院伦理委员会审批批准。

纳入标准：①均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2019》[8]中的相关诊断标准以及纽约心脏协会（NYHA）分级[9]中的评价标准，且结合相关检查明确诊断为尿毒症合并慢性心力衰竭；②腹膜透析时间＞3 个月；③患者及其家属均已充分知情同意， 自愿签署知情同意书，且依从性良好。

排除标准：①伴有先天性疾病、急性肾损伤及其他严重基础心脏疾病者；②存在心、肝及肾功能异常者；③合并恶性肿瘤、心理障碍以及精神障碍者。

1.2 方法

两组患者在院治疗期间均由经过培训的护士给予常规的疾病护理和健康宣教。 出院时，均给予常规出院健康指导，如出院后饮食的禁忌、透析注意事项及心衰药物的用法用量等。 研究组患者在常规护理的基础上，应用延续护理进行干预，在患者出院后定期跟踪随访，随访6 个月， 对照组不随访， 仅鼓励患者主动回院复查。 措施如下:（1）制定随访计划表，患者出院后第1 个月后，每周进行1 次电话随访，第2、3 月，2 周/次，此后随访频率为1 次/月。出院当天，与患者及其家属进行一对一谈话，向其详细介绍随访计划安排，告知其电话随访的目的，取得患者及其家属的信任和配合。 （2）延续护理干预。①饮食指导。结合患者的个体差异为其提供个性化的科学指导，叮嘱其注意钠盐及液体量的摄入。②用药指导。 根据患者的文化水平差异，通过视频、图片等方式为患者列明药物种类， 并将不同药物的用药用量进行详细解说，告知患者药物的不良反应，消除其忧虑情绪。 此外，告知患者家属需督促患者按时服药，提高患者的用药依从性。 ③症状识别管理与自我管理。在患者离院前对患者本人及其家属进行培训， 指导其学会自我监测的方法，协助患者离院后监测自身血压、心理、体征及症状体征的变化，学会有效识别病情恶化表现，如气促、疲乏加重、水肿等，尽早治疗。 ④运动指导。 指导患者选择适宜的运动进行锻炼，如太极、五禽戏等，避免运动超负荷。 ⑤心理干预。 通过跟踪随访及时了解患者在治疗过程遇到的困难，为其答疑解惑，并向其积极宣传治疗疗效显著的患者，增强其应对疾病的自信心，促进其形成积极的应对心态。

1.3 观察指标

①心功能参数测定， 两组患者均行常规超声心动图检查，测量左室舒张末期容积（EDV）、左室收缩末期容积（ESV）、左室射血分数（LVEF）。 应用脉冲多普勒超声测量舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度比值（E/A 值）。 各指标均测量3 次，取其平均值。

②采用自我护理能力测定量表[10]（ECSA）评价患者的组能力，内含自我护理、健康知识水平、自我概念、自我责任感4 项内容，每项满分43 分，总得分越高，表明自护能力越佳。

③两组的生活质量通过生活质量综合评定问卷[11]（GQOIL-74）进行调查，共4 个条目，各100 分，分值与生活质量呈正相关。

④参照NYHA 心功能分级标准， 制定疗效评价标准。 显效：心功能进步2 级或1 级，症状、体征基本消失；有效：症状体征明显改善，心功能进步1 级；无效：症状、体征及心功能无显著改变，或加重。 总有效率=1-无效率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能指标比较

研究组患者EDV、ESV 心功能参数均明显低于对照组，LVEF、E/A 值显著高于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心功能指标对比（±s）

表1 两组患者心功能指标对比（±s）

组别LVEF（%）EDV（mL）ESV（mL） E/A 值研究组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值41.53±7.02 35.85±7.07 3.606<0.001 129.37±17.68 158.73±18.66 7.224<0.001 70.18±10.25 87.67±13.92 6.399<0.001 0.88±0.32 0.68±0.45 2.291 0.025

2.2 两组患者离院后自护能力对比

研究组患者自我护理技能、自我责任感、健康知识水平及自我概念评分均显著高于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者自护能力评分对比[(±s),分]

表2 两组患者自护能力评分对比[(±s),分]

组别自我护理技能自我责任感自我概念 健康知识水平研究组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值38.52±2.07 34.48±4.61 5.056<0.001 37.53±1.58 34.87±2.56 5.592<0.001 37.65±2.41 33.69±3.22 6.227<0.001 38.21±2.09 34.48±3.11 6.296<0.001

2.3 两组患者生活质量评分比较

研究组患者情感功能、社会功能、身体功能及心理状态等各方面评分均显著高于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者生活质量评分对比[(±s),分]

表3 两组患者生活质量评分对比[(±s),分]

组别情感功能心理状态身体功能 社会功能研究组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值59.37±6.03 54.31±8.22 3.139 0.002 56.64±7.38 51.21±8.43 3.065 0.003 56.78±7.83 50.41±8.77 3.427 0.001 57.81±8.12 52.33±6.18 3.396 0.001

2.4 两组患者预后疗效比较

研究组患者的治疗总有效率为72.50%, 高于对照组的42.50%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者预后疗效对比[n(%)]

3 讨论

心力衰竭是尿毒症的严重并发症之一， 极易导致患者突然死亡，是导致尿毒症致死率攀升的重要原因。尿毒症毒素、高血压、贫血及营养不良等因素均会对心肌造成损伤，致其病变，最终导致心脏舒缩功能出现障碍；此外，酸中毒、感染、电解质紊乱及血容量过多等因素会加重心脏的负荷，加速心力衰竭的发生、发展[12-13]。腹膜透析对尿毒症患者的治疗效果较好， 常见的腹膜透析包括持续性腹膜透析（CAPD）和日间不卧床腹膜透析（DAPD）两种方式[14]。 因传统的CAPD 治疗可能会导致腹膜炎及腹膜超滤功能失败的风险增加， 临床受限较大， 而PAD 则可根据患者的腹腔状态调整治疗方案，因此，患者对PAD 的治疗方式接受度更高[15]。 但由于患者离院后自护能力较差，缺乏健康知识，部分患者或其家属及时是接受了相关的康复指导后， 仍无法有效保障居家护理的质量， 致使患者的预后疗效始终无法得到提升。 此外，结合目前我国国内医疗资料的分配不均以及人员紧缺的现状， 常规的模式均存在较大的局限性，仅能对在院患者进行相关护理干预，无法顾及患者离院后的病情恢复， 亟需一种有效的护理方式加强对患者的院外护理。

延续护理服务就是医疗护理由医院走向社区及患者家庭的一种拓展创新[16]。 延续性护理模式于19 世纪50 年代被提出，包含一系列有时间限制的服务，主要是为了满足高危人群的医疗护理需求，旨在提高连续、协调照顾，减少患者并发症的发生，在医护人员与其家庭成员之间建立良性互动，进而达到维持患者健康，降低其再次入院率，节约公共卫生资源的效果。 其时间跨度通常指在护理过程中的关键时间点或患者转换医疗机构时进行干预。 有文献指出，延续性护理可有效提升血液透析患者的生活质量。 基于此，该研究以80 例自动化腹膜透析治疗尿毒症合并心力衰竭患者作为研究对象展开分析，其中研究组患者EDV（129.37±17.68）mL及ESV （70.18±10.25）mL 均明显低于对照组（158.73±18.66）、 （87.67 ±13.92）mL， 研 究 组LVEF （41.53 ±7.02）%、E/A 值 （0.88±0.32） 显著高于对照组 （35.85±7.07）%、（0.68±0.45）。 杨艳俊[17]研究结果中提示研究组患者研究组患者EDV （129.2±17.8）mL 及ESV （70.2±10.2）mL 均明显低于对照组 （158.7±18.6）、（87.5±13.9）mL，LVEF（41.5±7.0）%、E/A 值（0.8±0.3）显著高于对照组（36.5±7.0）%、（0.8±0.4），与该研究结论基本一致。 此外，该文中研究组患者自我护理技能（38.52±2.07）分、自我责任感（37.53±1.58） 分、 健康知识水平（38.21±2.09）分及自我概念评分（37.65±2.41）分均显著高于对照组（34.48±4.61）分、（34.87±2.56）分、（34.48±3.11）分、（33.69±3.22）分（P＜0.05）；研究者患者情感功能（59.37±6.03）分、社会功能（57.81±8.12）分、身体功能（56.78±7.83）分及心理状态（56.64±7.38）分均显著高于对照组（54.31±8.22） 分、（52.33±6.18） 分、（50.41±8.77） 分、（51.21±8.43）分（P＜0.05）；研究组患者的治疗总有效率为72.50%，显著高于对照组的42.50%。这与林芷珊等[18]研究中研究组患者自我护理技能（38.54±2.01）分、自我责任感（37.49±1.64）分、健康知识水平（38.18±2.02）分及自我概念评分（37.55±2.38）分均显著高于对照组（35.49±2.32）分、（34.85±2.58）分、（33.57±3.27）分、（34.45±3.18）分（P＜0.05）；研 究 者 患 者 情 感 功 能（59.54±6.07）分、社会功能（57.18±8.06）分、身体功能（56.55±7.33）分及心理状态（56.49±7.67）分均显著高于对照组（53.47±8.38）分、（52.35±6.15）分、（50.52±8.29）分、（50.26±8.42）分（P＜0.05）；研究组患者的治疗总有效率为65.00%，显著高于对照组的40.00%基本一致。

综上所述， 延续护理对自动化腹膜透析治疗尿毒症会合并心力衰竭患者的临床较好， 可显著提高患者的自我护理能力，改善其生活质量和心功能，可有效提升其预后疗效。