腕踝针在混合痔术后换药疼痛的应用研究

江秋红，张清秀，刘小丽

福建省三明市第二医院中医肛肠科，福建三明 366000

混合痔为肛肠科的常见病和多发病， 国内流行病学调查结果表明，肛门直肠疾病的患病率为59.10%，其中痔的患病率占87.25%[1]， 混合痔的患病率高达53.37%[2]。 创面疼痛是混合痔术后常见并发症，术后早期中、重度疼痛为65%[3-4]，术后患者由于肛门部位对痛觉极为敏感，创面换药常常加重患者的疼痛，增加了换药的难度，造成创面愈合迟缓或迁延不愈等不良后果。可见术后疼痛使患者的病情恢复受到一定影响[5]，因此，缓解术后疼痛是临床常见的护理问题[6-7]，应结合患者的病情进行辨证施治、施护，更好地改善患者术后疼痛, 降低术后发生并发症的风险, 促进疾病的恢复[8]。该院经过查阅大量文献， 基于探索一种起效迅速安全的镇痛方式为理念， 采用腕踝针疗法应用于患者术后换药。 该疗法主要通过刺激特定的部位，使相应神经纤维传导受到相应的刺激起到缓解疼痛的目的。 研究方便选取2019 年10 月—2020 年10 月在该院肛肠科住院混合痔患者120 例，按照入院顺序进行排序，将患者随机分为观察组、对照组各60 例。 经观察，腕踝针疗法能较快捷缓解混合痔术后换药疼痛， 缩短医生换药操作时间，提高护理的满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院肛肠科住院混合痔患者120 例为研究对象，纳入标准：①符合2012 年7 月1 日中华中医药学会发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》的诊断标准， 行混合痔外剥内扎手术， 术前行腰硬联合麻醉者；②无其他肛门疾患及直肠占位性病变者；③术后每日换药者；④年龄18～65 岁者；⑤自愿参加，并签署知情同意书者。 该研究经过医院医学伦理委员会审定医学研究内容不违背伦理，并通过批准。 排除标准：①合并肛周脓肿、 肛瘘等肛肠科疾病者； ②术后禁食的患者；③心、脑、肺、肝、肾功能严重异常者；④合并有皮肤、血液、内分泌、免疫等相关基础疾病者；⑤合并有传染性疾病者；⑥精神异常、认知障碍者；⑦妊娠和哺乳期妇女。 剔除、脱落标准：①研究过程中应用了该临床研究规定以外的治疗或药品；②在研究过程中，不愿意配合治疗或出现严重的不良反应者。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 质量控制

①随机化分组：患者按入院顺序严格编号，采用随机数字表法进行随机分组。

②统一培训：对参与研究的护士进行了统一培训。内容包括腕踩针的操作流程，适应证、禁忌证、注意事项等。 腕踝针的操作者通过医院的中医护理骨干培训并考核合格。

③控制偏倚：研究资料由负责收集专员进行收集，患者在填写时如有疑问， 运用统一及规范化的语言进行解释说明。

④提高患者依从性： 整个操作过程加强观察与沟通，减轻患者焦虑紧张情绪，增强其信任及责任感。

⑤指导患者掌握疼痛数字评分及标准。

⑥医院感染控制：因此操作为侵入性操作，执行者严格无菌操作。

1.3 方法

对照组患者评估术后疼痛情况， 口服止痛药双氯芬酸钠缓释片，1 次/d，0.1 g/次，并给予常规处理（一般治疗+一般护理+健康宣教）。

观察组在此基础上行腕踝针中医外治。 腕踝针采用型号规格0.35 mm×25 mm 的不锈钢毫针。 观察组患者在换药前30 min 进行腕踝针疗法， 协助患者取仰卧位,双下肢肌肉尽可能保持放松状态。 取患者人体踝部相应点：双侧下6 区，位于靠近跟腱外缘处与三阴交水平，见图1。以进针点为中心，用安尔碘或75%乙醇常规消毒进针点及周围皮肤2 遍后， 腕踝针针身与皮肤呈30°刺入皮下，确认针尖刺入真皮层后，不必捻转，使针沿着皮下表浅位置缓慢进针，直至针体露出针身2 mm停止进针， 胶带妥善固定针柄。 在治疗过程中如引起酸、麻、胀、痛等特殊感觉，根据患者的主诉调整进针的角度，重新进针。 留针时间至换药结束后1 h。

图1 腕踝针疗法

1.4 评定标准

1.4.1 两组疼痛程度比较 疼痛程度的自评采用视觉疼痛评分[9](VAS)法，以10 为标尺。 疼痛程度:轻度1～3 分；中度4～6 分；重度7～10 分。 记录两组患者换药前、换药后即时，换药后0.5、1、2、3、6 h VAS 评分。

1.4.2 两组换药平均时间比较 记录患者术后前5 d 每次换药的时间，计算平均值为换药的平均时间。

1.4.3 两组护理满意度比较 护理满意度问卷调查表共28 个条目组成，包括信任关系（设8 个条目）、专业技术（设10 个条目）、健康教育（设10 个条目）3 个模块。 评分标准釆用“不满意、基本满意、非常满意”三分法，<70分为不满意，70～90 分为基本满意，>90 分为非常满意。满意率计算釆用“满意率=（基本满意+非常满意）/样本量×100.00%”。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以频数及百分比（%）表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者换药前后VAS 评分对比

两组换药前的疼痛评分差异无统计学意义 （P>0.05）；换药后即时，换药后0.5、1、2、3、6 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组换药前后VAS 评分比较[（±s），分]

表2 两组换药前后VAS 评分比较[（±s），分]

时间 观察组(n=60)对照组(n=60)t 值 P 值换药前换药后即时换药后0.5 h换药后1 h换药后2 h换药后3 h换药后6 h 4.57±0.74 6.14±0.70 4.18±0.55 3.80±0.58 3.75±0.51 3.59±0.46 4.63±0.33 4.22±1.03 9.05±0.56 6.95±0.51 6.77±0.72 5.96±0.20 5.53±0.48 4.91±0.47 2.128 25.145 28.606 24.883 31.250 22.603 3.777 0.054<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.003

2.2 两组患者术后前5 d 换药的平均时间比较

两组患者术后前5 d 换药的平均时间比较，观察组(6.47±0.74)min 优于对照组(8.22±1.03)min，差异有统计学意义(t=10.690，P＜0.001) 。

2.3 两组患者对护理的满意度比较

两组患者对护理的满意度比较， 观察组患者信任关系、职业技术、健康教育、总满意度为98.33%(59/60)、100.00%(60/60)、100.00%(60/60)、98.33%(59/60)，均高于对 照 组 的86.67%(52/60)、91.67%(55/60)、88.33%(53/60)、85.00%(51/60)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者对护理的满意度比较

3 讨论

混合痔是内痔和相应部分的外痔血管丛相互融合而成， 常见诱发因素为肛管直肠慢性炎症及生活饮食不洁、习惯性便秘、长期饮酒等不良习性，常出现便血、肿痛、脱垂、坠胀等临床表现，严重影响患者生活质量。目前混合痔治疗上， 大多数釆用在麻醉下行混合痔外剥内扎手术，但麻醉消失后，由于肛管及肛周神经感觉敏锐，引起肛周疼痛，特别是换药时尤其剧烈，给患者带来极大痛苦。 由于人体肛周神经和血管极为丰富，混合痔手术创伤损伤了肛管皮肤的局部神经末梢， 增加了患者的痛觉敏感度，同时术中组织受到了损伤，机体释放5-羟色胺、乙酰胆碱、组胺、缓激肽等化学递质，作用于肛门痛觉感受器，经过外周神经纤维传导入大脑，引起了患者的疼痛。 在术后早期，患者可能因为重度疼痛引起和加重尿潴留、肛缘水肿等并发症，促使患者情绪紧张、心率加快、呼吸急促、血压升高，甚者出现心血管、脑血管意外，使疾病康复受到直接影响。 混合痔术后定时换药是患者重要的痛点， 易引发患者产生不良负性情绪，影响患者对术后换药的配合，不利于伤口修复与愈合。 健康不仅仅是生理的健康和舒适，还包含有人内心理的健康和舒适。 故此疼痛越来越受到患者和医护工作者的重视和关注。 在患者安全的前提下，疼痛管理成为目前临床工作的重点。 该研究采用的腕踝针疗法基于明显缓解换药疼痛的目的而开展。

自医学界应用腕踝针疗法以来， 主要应用于疼痛控制领域[10-14]，腕踝针根据“十二经络者皮之布也”“欲知皮部，以经络为纪”的理论对混合痔患者换药疼痛进行镇痛，通过皮肤针叩刺激的部位即皮下浅表层，兴奋其神经感受器， 使腕踝针传入的信息能够有效地抑制伤害性刺激信息的传入，达到缓解疼痛的目的。 具有针刺疏通经络、行气活血、调和阴阳等调控机体的作用。该疗法通过调节刺激皮部，使气血循行得以畅通，达到“通则不痛”的治疗效果。 张心曙[15]通过研究得出推论“针刺腕踝部能够影响大脑皮层而提高痛阈”。李翊等[16]认为，该疗法能达到显著的止痛效果，与引起病灶局部的钾、钙离子等离子通导率迅速升高有关。

有研究显示，在踝部取特定的针刺点，取双侧下6区，循着肢体纵轴浅刺，以达到调节经络，调节脏腑气血等功效[7]。 该研究将混合痔患者随机分为两组，每组49 例，观察组采用腕踝针治疗止痛，对照组口服止痛药止痛， 观察比较得出结论腕踝针有明显缓解混合痔术后疼痛的作用。 桂平等[5]将患者分为两组，研究组在参照组基础上加用腕踝针方案展开治疗，研究组患者镇痛总有效率94.59%高于参照组67.57%，术后12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 疼痛评分均低于参照组。 李玲玲[17]将收治的行肛瘘术治疗患者随机分为对照组和观察组， 对照组术后换药时给予耳穴埋豆止痛， 观察组术后换药时给予腕踝针联合耳穴埋豆止痛，发现换药后5、10、15、30 min观察组患者疼痛程度逐渐减轻， 其VAS 评分 （4.15±0.38）分、（3.05±0.29）分、（1.42±0.25）分、（0.83±0.21）分均较对照组（5.38±0.43）分、（4.77±0.36）分、（3.58±0.31）分、（3.24±0.30）分低；观察组患者疼痛缓解时间显著短于对照组，VAS 评分显著低于对照组。 由此可见，腕踝针疗法利于术后镇痛总有效率的提升以及不同时间段疼痛程度的缓解。 该研究观察组疼痛评分换药后即时（6.14±0.70）分、换药后0.5 h（4.18±0.55）分、换药后1 h（3.80±0.58）分、换药后2 h（3.75±0.51）分、换药后3 h（3.59±0.46）分、换药后6 h（4.63±0.33）分均优于对照组换药后即时（9.05±0.56）分、换药后0.5 h（6.95±0.51）分、换药后1 h（6.77±0.72）分、换药后2 h（5.96±0.20）分、换药后3 h（5.53±0.48）分、换药后6 h（4.91±0.47）分，换药平均时间（6.47±0.74）分短于对照组（8.22±1.03）分(P＜0.05) , 可见腕踝针疗治疗法能达到疏通经络、 调畅气血、止痛的治疗目的。 有文献表明，经过腕踝针疗法患者的舒适度以及护理满意度提高, 患者的疼痛状况得到缓解，提升了患者对医护人员工作的配合度,使疼痛缓解时间减少[18]。 该院经过该研究，操作人员在中医理念的指导下, 通过中医外治法腕踝针治疗, 结果发现对缓解患者的疼痛，缩短换药时间具有一定效果。 通过在患者腕部的特定点位进行腕踝针皮下针刺, 以疏通经络、调和脏腑为目的，混合痔术后换药疼痛也为腕踝针疗法的适应证之一, 其对治疗痛证效果好。该研究腕踝针疗法提高患者对换药疼痛的耐受性， 使患者自觉配合换药，减少换药疼痛造成的抵触心理，防不配合状态产生。 并能有效提高医生换药的工作效率， 降低操作时间。 腕踝针疗法即时效果明显、应用广泛，且安全无痛不良反应少，经济实惠，患者易接受，操作选区较少，还可能改善换药时舒适度，临床止痛效果好[19]，在治疗痛症类疾病方面具有很大的发展前景。 该研究两组患者换药后6 h 的疼痛评分无明显差异，可能是换药后疼痛由于时间关系出现自身缓解。 观察组信任关系、 职业技术、健康教育、总满意度均优于对照组（P＜0.05），表明腕踝针疗法在缓解患者换药疼痛同时在一定程度上解决了患者对医疗护理满意度不高的问题， 能促进医患关系和护患关系的进一步协调， 让患者对医护的信任感增强， 提高了患者对医护职业技术认可及对健康教育满意程度。

综上所述，随着国内外学者的研究不断深入，腕踝针应用范围不断扩大，涉及的临床科室也逐渐增多，如内科、外科、妇科等，尤其是在镇痛方面具有一定的前景。 腕踝针疗法因施针者的手法，留针时间长短，疗程长短，治疗频次等诸多因素的影响，尚待进一步建立统一、科学、规范的标准。 在镇痛机制方面需要更加深入地研宄和探讨，以期为患者提供更佳的服务。 由于条件的制约， 该研究未对腕踝针针刺点特异性机制进行相关研究。 在今后的研究中应进行深入系统研究，以期制定统一标准， 为混合痔术后换药疼痛中取得一个更好的疗效提供参考。