输尿管软镜取石术和经皮肾镜碎石术治疗1～2 cm肾结石临床对比分析

师保健，许岩芳

福建省南平市第二医院泌尿外科，福建南平 354200

肾结石是由草酸、钙、胱氨酸、尿酸等晶体物质异常聚积在肾脏中导致的泌尿系统疾病， 多见于青壮年男性患者，其中结石较大者表现为腰部酸胀不适，活动量增加时有钝痛或隐痛感， 较小结石则表现为腰腹部阵发性剧烈绞痛[1]。 据相关调查统计显示，我国肾结石的发病率约占7.54%，且逐年攀升[2]。传统治疗肾结石主要采用开放取石手术，但具有创伤大、出血多、并发症高、不利于术后恢复等缺陷[3]。 近年来，随着微创技术的日趋完善， 微创技术也逐渐取代传统开放手术成为治疗肾结石的可靠手段[4]。 目前，临床治疗肾结石的微创技术主要包括输尿管软镜取石术（flexible ureteroscopic lithotripsy,FUL） 与微通道经皮肾镜碎石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,mPCNL），其中直径>2 cm 的肾结石通常选用mPCNL 术，而临床对于有手术指征的小结石（直径≤2 cm）手术方式仍具争议性[5]。为了进一步完善肾结石患者的治疗方案， 该研究方便选择2018 年12 月—2020 年12 月该院收治的68 例患者（肾结石直径1～2 cm）作为研究对象，对其分别应用FUL 与mPCNL 治疗，并对其临床治疗效果与安全性进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

68 例研究对象均为方便选取该院收治的肾结石（直径1～2 cm）患者。 以随机数表法划分为两组，各34 例。对照组：男20 例，女14 例；年龄23～65 岁，平均（44.65±5.10）岁；结石直径为1.1～2 cm，平均（1.68±0.20）cm；其中位于左肾16 例，右侧18 例；病程3～15 个月，平均（9.15±2.03）个月。 研究组：男21 例，女13 例；年龄23～64 岁，平均（44.68±5.00）岁；结石直径为1.2～2 cm，平均（1.68±0.18）cm；其中位于左肾17 例，右侧17 例；病程3～14 个月，平均（9.18±1.98）个月。 上述基线资料对比，两组之间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 该院医学伦理委员会已对该次研究方案进行审核与批准。纳入标准：符合《泌尿系结石临床诊断治疗学》[6]中对于肾结石的诊断标准，且经泌尿系统CT 与腹部平片检查证实；结石直径1～2 cm；单发结石；该次研究已向研究对象与其家属进行充分告知知情， 已签署 《知情同意书》。 排除标准：严重尿路感染、肾积脓、肾积水；多发肾结石；严重畸形、输尿管狭窄与肾解剖异常；近1 个月内应用过抗凝药物治疗者；恶性肿瘤；严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍；有精神疾病史。

1.2 方法

对照组应用mPCNL 治疗，方法：协助患者取截石体位，行持续硬膜外麻醉或全麻，在膀胱镜或输尿管镜观察下将F5 输尿管置入患侧，插入并固定导尿管。 调整患者至俯卧体位，采用超声对结石进行定位，以穿刺架向肾盏插入穿刺针， 针芯拔出后若见尿液流出说明成功穿刺，之后置入导丝，通过筋膜扩张器扩张穿刺通道，直至F16，留置F16 鞘，开放经皮肾取石通道。 微创肾镜由经皮肾通道置入肾内集合系统，探查结石，发现结石后以钬激光碎石，由灌注水流将碎石冲出，对于无法冲出的结石以取石钳夹出。 再次观察肾内集合系统中是否存在残留结石， 留置F16 肾造瘘管与F6 双J管，以及尿管。术后3 d 行腹部平片检查，确定双J 管位置与碎石效果，之后将肾造瘘管拔出，术后2～4 周将双J 管拔除。 研究组应用FURL 治疗，方法：协助患者取截石体位，行持续硬膜外麻醉或全麻，在输尿管硬镜观察下沿导丝进至患侧输尿管，首先观察肾盂，留置导丝，若术中发现开口或输尿管狭窄可留置F6 双J 管， 术后1～2 周拔除，之后沿导丝放置输尿管镜输送鞘F12～14，沿输送鞘向肾盂置入输尿管软管。 待探查到结石后置入钬激光光纤200 μm，从结石周围对其进行蚕食，之后用套石网篮取石。 留置导尿管，以及双J 管F5～7 引流。术后2～4 周行腹部平片检查，无异常后将双J 管拔除。

1.3 观察指标

①比较两组患者一期结石清除率。 ②比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。 ③通过疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）比较两组术后6 h与24 h 时的疼痛情况。 VAS 量表评分范围为0～10 分，其中10 为剧烈疼痛，0 分为无痛，分值越高，疼痛越重。④比较两组患者术后并发症情况（肉眼血尿、石街、发热、肾包膜下血肿、肾绞痛等）。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较进行Fisher 精确检验或χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一期结石清除率对比

研究组患者一期结石清除33 例，对照组32 例。 研究组一期结石清除率97.06%与对照组94.12%对比差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间对比

两组手术时间对比差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术中出血量与住院时间较对照组低， 差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间对比（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间对比（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL） 住院时间（d）研究组(n=34)对照组(n=34)t 值P 值52.65±16.52 53.65±14.89 0.262 0.794 3.48±1.50 15.03±3.03 19.920<0.001 5.30±1.32 7.02±1.50 5.019<0.001

2.3 两组患者术后6 h 与24 h 时疼痛情况对比

研究组术后6 h 与24 h 时VAS 量表评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表2。

表2 两组患者术后6 h 与24 h 时的疼痛情况对比[（±s），分]

表2 两组患者术后6 h 与24 h 时的疼痛情况对比[（±s），分]

组别术后6 h 术后24 h研究组(n=34)对照组(n=34)t 值P 值4.02±1.32 5.82±1.52 5.214<0.001 1.52±0.45 3.02±0.65 11.460<0.001

2.4 两组患者术后并发症情况对比

研究组术后并发症发生率5.88%较对照组26.47%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比[n（%）]

3 讨论

肾结石是泌尿系统的常见病之一， 严重影响了人们的健康与生活质量。 目前，随着微创技术的发展与完善，微创FUL 与mPCNL 技术也在肾结石患者中得到了广泛的应用[7]。 其中mPCNL 是国内外公认的肾结石标准治疗技术，欧美泌尿外科指南推荐PCNL 作为复杂性肾结石与直径>2 cm 肾结石的一线方案[8]。 mPCNL 是在PCNL 技术上改进而来的微创术式，通过改良标准通道后，mPCNL 亦适用于直径≤2 cm 的肾结石患者， 能够有效减轻术中肾实质损伤[9]。 FUL 是一种新型的微创技术，其利用人体自然腔道清除结石，十分适用于小体积肾结石患者，且在体形肥胖穿刺困难、肾功能不全、解剖学异常、 孤立肾等患者中也具有显著的应用优势[10]。目前， 临床对于FUL 与mPCNL 技术治疗直径1～2 cm肾结石的效果仍有争议性， 而如何通过安全且高效的术式提高肾结石患者的结石清除率仍是临床学者研究与关注的焦点[11-12]。

学者郭绍洪等[13]回顾性分析了93 例直径1～2 cm无积肾结石患者的资料，其中行FUL 治疗患者一期取石率98.0%较mPCNL 患者86.7%高，住院时间（5.43±1.41）d、术中出血量（3.27±1.48）mL 较mPCNL 患者（7.01±1.69）d、（15.18±3.39）mL 低。 该文研究结果中的一期取石率与上述结果不一致，可能与研究样本情况、术者操作水平的差异性有关。 该文研究结果显示，研究组一期结石清除率97.06%与对照组94.12%对比差异无统计学意义（P>0.05）。 同时，研究组手术时间（52.65±16.52）min 与对照组 （53.65±14.89）min 对比差异无统计学意义 （P>0.05）， 研究组术中出血量 （3.48±1.50）mL、 住院时间（5.30±1.32）d 较对照组 （15.03±3.03）mL、（7.02±1.50）d低（P＜0.001）。 该研究认为，FUL 与mPCNL 技术对于直径1～2 cm 肾结石的清除效果相当，但FUL 能够有效降低术中失血量，缩短住院时间。究其原因可能为mPCNL术中难以直接识别肾小盏部位，穿刺难度相对较大，加之扩张通道与穿刺时易损伤肾实质血管、肋间血管，术中操作时鞘摆动角度过大也能够导致盏颈撕裂与叶间血管破裂， 继而增加了术中出血量， 干扰康复进程[14]；FUL 则经人体自然腔道作为入路方式， 不仅可以进入硬镜无法到达的肾内部处理结石， 还能够避免mPCNL穿刺所致的肾脏损伤，减少了术中出血量[15-16]；FUL 在输尿管软镜观察下进行相关操作， 能够轻松处理结石移位情况，且输尿管软镜鞘也能够保护输尿管壁，减少组织损伤，继而降低术中出血量[17-18]。郭军等[19]将120 例2～3 cm 肾结石患者随机分为两组， 分别行FUL 与mPCNL 治疗，FUL 组术后4 h 时VAS 评分（4.10±1.02）分、48 h 时（0.89±0.22）分均低于mPCNL 组（6.84±1.28）分、（2.10±0.64）分。 李雪锋等[20]对57 例2～4 cm 肾结石患者应用了mPCNL 治疗，68 例患者应用了FUL 治疗，结果显示FUL 组术后并发症7.35%低于mPCNL 组17.54%。 该文研究与上述结果相近，研究组术后6 h 时VAS 量表（4.02±1.32）分、24 h 时（1.52±0.45）分较对照组（5.82±1.52）分、（3.02±0.65）分低（P＜0.001）。研究组术后并发症发生率5.88%较对照组26.47%低（P＜0.001）。可见mPCNL 属于侵入性治疗手段，仍存在强烈的术后疼痛感，增加了出血、发热等并发症风险，而FUL 对于肾损伤更为轻度，极大程度地改善了疼痛程度，降低术后并发症发生率。

综上所述，FUL 与mPCNL 技术均能够有效清除直径1～2 cm 肾结石，但FUL 在术中出血量、术后疼痛、并发症、康复速度方面更具应用优势。