经口内镜下肌切开术治疗老年贲门失弛缓症的疗效和安全性及其影响因素分析

钱海声 司新敏 张伟峰 华 杰 王美峰 张国新 王 云

南京医科大学第一附属医院消化内科(210029)

贲门失弛缓症(achalasia, AC)是一种病因未完全阐明的食管动力障碍性疾病，其特点是下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛受损、食管蠕动异常以及食管下端扩张。AC患者会有吞咽困难、胸骨后疼痛、反流、体质量减轻等临床表现，生活质量受到不同程度的影响，且患食管癌的概率将大大增加[1]。AC的发病率约为1/10万，与性别、种族无明显相关性，其发病年龄呈双峰表现，第一个高峰年龄段为30～40岁，第二个高峰年龄段为60～70岁[2-3]。

经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myo-tomy, POEM)于2010年由日本学者Inoue等[4]首次用于治疗AC患者，因其手术时间短、创伤小、恢复时间快且体表不留瘢痕等特点而迅速普及，且技术日趋成熟。由于老年人群并存疾病较多等特殊性，POEM在老年人中的安全性和疗效尚不明确，相关报道较少。本研究以非老年患者作为对照，探究POEM治疗老年AC患者的安全性和有效性，并分析其影响因素。

对象与方法

一、研究对象

纳入2012年11月—2018年12月期间在南京医科大学第一附属医院确诊为AC并接受POEM治疗的患者共215例。纳入标准：①通过临床症状、食管测压、上消化道钡餐和胃镜或超声胃镜确诊为AC并接受POEM治疗；②术后随访时间至少2年且可获得完整的随访资料。术后未接受常规随访或随访时间不满两年者不纳入本研究。考虑到AC发病的第二高峰年龄段为60～70岁，并参照已有研究[5-6]，以60岁为界将患者分为老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)。获取患者临床基本信息、术前检查、术前Eckardt评分、手术情况、术后管理情况、术后随访情况等。本研究方案由南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准。

二、方法

1.POEM 操作方法：确定门齿距胃食管交界处(gastro-esophageal junction, GEJ)的距离，在GEJ上方8～10 cm处行黏膜下注射并切开黏膜长度约2 cm，建立隧道口。分离黏膜下层，建立黏膜下隧道直至GEJ下方胃底约3 cm。从上而下纵行切开环肌至GEJ下方2 cm处，保持外纵肌和纤维膜完整，创面出血点随时电凝止血，隧道口用金属夹纵形夹闭，确认无活动性出血后退镜。

2. 围手术期管理和术后随访：术后禁食24 h，给予补液、抑酸、保护胃黏膜、营养支持、抗感染等处理。若患者无皮下和纵隔气肿、气胸等并发症，术后24 h可进流质饮食，术后第2周进食半流质并口服质子泵抑制剂，术后4～8周停用质子泵抑制剂并逐步恢复普通饮食。

患者于术后3个月、6个月、1年，以及此后每年进行一次随访。随访内容包括Eckardt评分[7]、GerdQ评分、钡餐、胃镜、高分辨率食管测压(HRM)等。临床失败定义为术后6个月内Eckardt评分≥4分，临床复发定义为术后6个月后Eckardt评分≥4分。临床反流分为症状性反流和反流性食管炎，GerdQ评分≥8分者定义为症状性反流[8]。

三、统计学分析

结 果

一、术前基本情况

215例AC患者中，老年组患者40例，平均年龄(66.90±5.66)岁；中位病程为7.5(2，19.5)年；芝加哥分型Ⅰ型5例(12.5%)，Ⅱ型25例(62.5%)，Ⅲ型0例，流出道梗阻1例(2.5%)，9例(22.5%)患者可能由于测压电极未通过食管结合部而未能分型；下食管括约肌静息压(lower esophageal sphincter pressure, LESP)为(30.77±8.91) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，完整松弛压(integrated relaxation pressure, IRP)为(23.13±6.72) mm Hg。老年组年龄、病程显著高于非老年组(P<0.05)，IRP显著降低(P<0.05)，而两组患者性别、BMI、吸烟史、饮酒史、术前治疗史、Eckardt评分、LESP、芝加哥分型等相比差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 老年组患者与非老年组患者临床基本信息比较

二、手术和并发症情况

老年组患者POEM的平均手术时间为(62.75±22.95) min，黏膜下隧道平均长度为(12.86±2.53) cm，食管部和胃部的肌切开长度分别为(8.40±3.04) cm、(2.10±1.27) cm。2例(5.0%)患者出现术后并发症，其中1例为肺部感染，1例为食管纵隔瘘；平均住院时间为(9.35±4.52) d。老年患者组手术情况、住院时间、并发症发生率与非老年患者相比均无明显差异(P>0.05；表1)。

三、术后随访情况

215例患者中位随访时间为42(29，60)个月。老年组与非老年组术后Eckardt评分较术前均明显降低(P<0.001)，两组术后Eckardt评分无明显差异。老年组7例患者在随访过程中发生治疗失败或复发，发生率显著高于非老年组(17.5%对7.4%)，差异有统计学意义(P=0.047)。老年患者组术后4例(10.0%)出现症状性反流，胃镜检查证实均为反流性食管炎；非老年患者组26例(14.9%)出现症状性反流，胃镜检查证实11例(6.3%)为反流性食管炎，两组患者临床反流发生率相比差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

老年AC患者组术后疗效与性别(P=0.477)、年龄(P=0.397)、BMI(P=0.562)、吸烟史(P=0.567)、饮酒史(P=0.271)、术前治疗史(P=0.268)、病程(P=0.918)、术前Eckardt评分(P=0.754)、术前LESP(P=0.326)无相关性，而与术前低IRP相关(P=0.033；表3)；临床反流的发生与性别(P=0.397)、年龄(P=0.486)、BMI(P=0.624)、吸烟史(P=0.900)、饮酒史(P=0.426)、术前治疗(P=0.376)、病程(P=0.472)、术前Eckardt评分(P=0.135)、术前LESP(P=0.056)、术前IRP(P=0.639)均无相关性(表4)。

Kaplan-Meier法显示，老年组患者术后生存期显著低于非老年患者(P=0.032；图1)。

以性别、BMI、术前治疗史、病程、术前Eckardt评分、术前IRP、芝加哥分型计算每例样本的倾向评分值，采用最邻近评分配比方法对两组进行1∶1匹配。匹配后两组倾向评分分布较均衡(图2)。匹配后非老年组患者术后5例(12.5%)出现治疗失败或复发，与老年组相比差异无统计学意义(P=0.531)，Log-rank检验结果表明两组患者预后差异无统计学意义(P=0.466)。

表2 老年组患者与非老年组患者术后情况比较

表3 老年组患者术后疗效影响因素的分析

表4 老年组患者临床反流影响因素的分析

图1 老年组患者与非老年组患者的生存情况(Kaplan-Meier法)

图2 老年组患者与非老年组患者倾向评分分布图

讨 论

AC的病因和机制尚未完全阐明，因此目前的所有治疗方法仅是对症治疗，解除梗阻，改善食管排空并防止食管进一步扩张。老年AC患者由于对疾病的耐受性较差，更易发生并发症。轻症AC可导致营养不良，严重时可导致致命性并发症如吸入性肺炎、窒息等。肉毒素注射、内镜下球囊扩张和Heller肌切开术被认为是老年AC患者的一线治疗方案[3]。肉毒素注射与内镜下球囊扩张对老年AC患者均安全有效[9]，但其疗效随时间逐渐减退，需接受反复治疗，增加老年患者负担[10]。Heller肌切开术创伤较大，多数老年患者伴有心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，对手术耐受性较差，不宜行外科手术。POEM因其创伤小、术后疗效与Heller肌切开术相当[10-11]，为老年AC患者提供了一种新的治疗手段。

虽然POEM在世界范围内得到广泛应用，但其在老年患者中的疗效和安全性的相关报道较少。Li等[12]对15例接受POEM治疗的老年AC患者术后随访6～39个月，患者的症状均明显缓解，仅1例患者出现反流。Wang等[13]将21例接受POEM与10例接受球囊扩张的老年AC患者的疗效进行比较，发现两种治疗方法的有效率相当。Tang等[5]的研究纳入18例老年AC患者与95例非老年患者，均接受POEM治疗并随访平均25.2个月，术后老年患者成功率、术后反流、术中并发症发生率与非老年患者相比无明显差异。Hernández-Mondragón等[14]报道了12例接受POEM的老年AC患者，手术成功率为98%。刘歆阳等[10]的研究显示，41例接受POEM的老年AC患者中位随访时间为40个月，5年手术成功率为87.8%。上述研究结果提示POEM治疗老年AC患者较为安全有效，但均存在一定的局限性，如缺乏对照或长期随访或样本量较少。

本研究纳入了215例AC患者，中位随访时间为42(29，60)个月，其中60岁及以上的老年患者40例，平均年龄(66.90±5.66)岁。与非老年患者相比，老年患者病程较长，术前IRP较低，两组其余一般情况相比均无明显差异。40例老年AC患者均成功完成POEM，手术时间、术后气胸、气腹、肺部感染、胸腔积液等术后并发症的发生率与非老年组患者相当，术后长期随访发现临床反流发生率亦与非老年组患者相仿，表明POEM对老年AC患者具有较好的安全性，较长的病程、术前较低的IRP并不影响老年AC患者的手术时间、手术并发症发生率、临床反流发生率等。但老年AC患者总体临床治疗失败或复发率明显高于非老年患者，且有效率与其他研究报道存在一定差异[5,10,12-14]，这可能与本研究中老年患者术前IRP较低有关[15]。在进行倾向性评分1∶1匹配后，两组患者预后无明显差异，表明在排除病程、术前IRP等因素的影响后，POEM对老年AC患者的疗效与非老年患者相当。本研究还发现术前较低的IRP提示预后不良，术后疗效与病程无明显相关性。已有研究[16-17]表明术前IRP与Eckardt评分呈正相关，术前较高的IRP提示术后疗效越好，IRP可作为AC患者接受POEM术后疗效的预测指标。由于POEM的主要目的是解除食管下端梗阻，降低LES压力，因此，术前较高的IRP患者接受POEM治疗后症状缓解更明显；而低IRP者的LES压力改善不明显，疗效相对较差，更容易出现治疗失败或复发。因此，对于IRP较低的老年AC患者，其更为合适的治疗方法有待进一步研究。

综上所述，本研究发现POEM治疗老年患者安全有效，手术并发症、临床反流发生率和手术有效率与非老年患者相当，有望成为无法耐受外科手术的老年AC患者的首选治疗方案。对于术前IRP较低的老年AC患者，其治疗方法的选择仍有待进一步探究。