早期心里干预对车祸伤患者负性情绪的影响

董丽丽 郑日华 杨振 林小荣 高凯 谢扬

随着现代交通工具的快速发展及交通状况复杂化，交通事故发生率也急剧上升［1］，其中机动车辆造成的交通事故增加尤为明显。车祸作为一种突发的严重应激事件，除了给伤者带来不同程度的生理损伤之外，也会造成伤者心理及行为变化，出现情感麻木、高度兴奋等，进而影响疗效，不利于患者的身心康复。焦虑与抑郁是车祸伤者最常见的负性情绪，常与车祸相伴，也是最常见的与免疫异常有关联的心理障碍，可导致伤者机体抗体生成率下降、淋巴细胞增殖受到抑制、自然杀伤细胞活性下降［2］，从而影响伤者的预后情况。同时，研究证实［3］负性情绪能激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进肾上腺皮质分泌皮质醇、肾上腺素等激素。为探讨车祸伤者负性情绪及肾上腺皮质功能情况，找寻促进伤者疗效的方法，本研究将探讨早期心理干预对车祸伤者的影响，现将研究过程报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年01月-05月在汕头大学医学院第二附属医院急诊科就诊的车祸伤者103 例为研究对象。其中男性71 例、女性32 例，年龄（28.47±9.35）岁。创伤严重度评分（ISS）（17.42±3.36）分。按照随机数字表法将伤者分为伤者组（52 例）和对照组（51 例）。伤者组（52 例）男性35例、女性17例，年龄18-56岁，平均年龄（29.47±9.15）岁，创伤严重度评分（ISS）平均（17.15±3.12）分，患者文化程度：初中11例，高中及大专28例，大学及以上13例，对照组（51例）男性36 例、女性15 例，年龄18-55 岁，平均年龄（30.62±8.64）岁，创伤严重度评分（ISS）平均（17.29±3.58）分，患者文化程度：初中9例，高中及大专25例，大学及以上17例；两组上述一般情况比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）年龄≥16 岁；（2）车祸致伤，无脑损伤、意识清醒且能清楚表达，配合检查；（3）16≤ISS 评分＜25；（4）小学及以上文化水平；（5）签署医院伦理委员会批准的知情同意书（2020048）。排除标准：（1）ISS 评分＜16 或≥25；（2）合并其他严重躯体疾病者；（3）既往有精神病史者；（4）有严重认知功能障碍和（或）视听障碍者。

1.3 研究方法入院第2 天，与伤者进行有效的沟通，告知伤者病情、护理和治疗方案。对照组患者进行常规护理、治疗及健康教育方案，干预组除了采用对照组治疗外，采用紧急事件晤谈法（critical incident stress debriefing，CISD）进行综合心理干预，具体步骤如下：（1）研究人员自我介绍，和伤者建立信任关系；（2）通过交谈，重建车祸的现场车祸现场；（3）鼓励伤者说出当时的感受：第一时间想到的事情、第一时间想到的人，描述出当时的情绪和心理状况；（4）请伤者描绘事后情况，有没有常常回忆起车祸现场的片段，会不会轻易的发脾气、暴躁、不安；（5）询问伤者，现在生活的改变？对工作、家庭有没有造成什么改变？（6）详细给伤者讲述车祸作为应激源对心身的影响，告知伤者，不良的心理状况都是正常的情况，会逐渐的恢复，不必太过紧张并给予建议。（7）总结谈话过程并回答伤者问题［6］。帮助伤者建立积极的认知，纠正伤者错误认知，重新建立正确认知和行为，具体包括：（1）在CISD 晤谈时，告知伤者可能出现的并发症、疼痛和应对方法；（2）正确积极回答伤者的每一个问题；（3）使伤者理解并认识到，焦虑和抑郁等负性的情绪会对自身免疫功能产生不良影响，不利于康复，研究时间为2 周。

1.4 资料收集（1）主观数据收集采用问卷调查方法，分别在入院后第2 天和入院后的第2 周，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分评价负性情绪［7］，发放量表后由经过培训的护理人员当面讲解，由伤者独立作答，填写完毕后当场检查问卷的填写情况，确保无漏项、重复填写情况后当场回收。本研究所有患者问卷均为有效问卷，回收率100%。（2）血清游离皮质醇的检测及数据收集分别于入院后第2 天及第2 周采血，早晨7：00 空腹抽取肘静脉血5 ml，测量两组患者血清游离皮质醇、肾上腺素水平。采用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪检测。

1.5 统计学分析计数资料采用率表示，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后再行分析；采用SPSS 20.0 统计学软件处理分析数据，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组伤者入院SAS、SDS 评分比较见下表1。

表1 两组伤者SAS、SDS 评分比较

2.2 两组伤者血清游离皮质醇及肾上腺素水平见表2。

表2 两组伤者血清游离皮质醇及肾上腺素水平比较

3 讨 论

创伤性事件一般发生较为意外突然，伤者情绪会反应激烈，存在焦虑、紧张、甚至恐惧扥负性情绪。过度心理压力导致的负性情绪会极大影响患者对疼痛感受，焦虑越重、疼痛反应越明显，而疼痛刺激反过来也会加重焦虑心理［4］。创伤后早早期免疫反应的因素影响，进而产生应激反应。本次研究显示，车祸后急性应激障碍（ASR）及3 月创伤后应激障碍（PTSD）的发生率分别为40.74%和38.27%。与此同时，这种负性情绪会长期存在，在车祸事件3 月、1 年和3 年后仍然有22%、17%和14%的调查者存在相关的焦虑［5］。患者表现为闪回、逃避以及负性认知和情绪改变等［6］。表明在治疗过程中，应重视患者负性情绪对治疗的影响，改变单纯治病的观念，应该结合心理干预治疗。我们的研究结论表明：通过早期心理干预，能有效降低患者的焦虑、抑郁负性情绪，提高治疗效果。

目前的现状是，我国大多数医院针对伤者的治疗和护理模式中，多以治疗伤病为主，忽视了伤者存在的焦虑、抑郁等心理障碍，从而影响到治疗效果。对于患者的心理干预治疗并不重视，大多数医生仍处于传统生物医学模式当中，未能很好的理解身、心、环境互相影响的概念，仍停留在“临床医生只要治病，心理问题由心理医生去处理就行”的陈旧观念。随着医学模式从传统生物医学模式向新的生物⁃心理⁃社会医学模式转换，以病人为中心的医疗模式在逐渐建立并形成，病人的心理健康及护理也将越来越受到重视。目前国内的心理干预是基于以“痛苦”为中心，以解决病人的心理障碍、问题、痛苦、困惑等消极心理状态的治疗及预防，但随着对心理护理认识功能的不断深化，也在逐步建立以发展性功能为主，预防性、治疗性功能为辅的临床心理护理干预的新范式［7］。本研究发现常规护理联合早期心理干预治疗能够明显降低伤者皮质醇及肾上腺素水平，提示经过心理干预患者情绪安抚后能够明显减少体内应激相关激素释放，减少对伤者损害。关于其具体机制，考虑为上述激素水平降低后，免疫细胞表达相应受体明显减少，从而达到缓解免疫抑制的目的［8］。此外，结合临床实践及观察，我们发现患者家属的焦虑、抑郁、脾气暴躁等负面情绪或是温声细语、和颜悦色的态度，都能通过情绪传染给患者，并对其造成影响。如果在对患者进行心理干预治疗的同时，也同步对患者家属进行心理干预，通过与家属的参与和配合，对患者提供更多的心理支持，可以使伤者保持更好的心理状态，更有利于的伤者身心康复。

综上所述，在车祸伤者的早期进行心理干预，帮助伤者调整心理状态，改善车祸伤者得抑郁及焦虑情绪，会有助于降低血清游离皮质醇水平。进而提高治疗效果，促进身体康复，并减少后续的心理创伤。同时也减轻了伤者和家属的经济负担，能带来更好的经济效应和社会效应。