球囊扩张术治疗血液透析患者动静脉内瘘流出道狭窄的疗效分析

刘伟 陈新

血管通路是血液透析患者的生命线，主要作用是可维持血管通路的良好功能，为疾病治疗、并发症预防提供帮助［1］。动静脉内瘘作为维持血液透析常用血管通路，保证血液透析的顺利进行，然而临床实践中受到血栓形成、内膜增生等诸多因素的影响，往往会使得患者出现一系列并发症，这样就对内瘘寿命以及血液透析效果产生一定影响［2］。在并发症发生上，动静脉内瘘流出道狭窄属于常见类型，针对这一并发症常用的治疗方式包括内瘘切除重建术与球囊扩张术，不同的方式在治疗效果上各有其利弊，而具体关于何种方式疗效更满意尚且存在争议［3］。本研究探讨球囊扩张术治疗血液透析患者动静脉内瘘流出道狭窄的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）》关于动静脉内瘘流出道狭窄的诊断标准［4］；维持血液透析治疗，临床资料完整；知情并签署同意书。（2）排除标准：动静脉内瘘感染；恶性肿瘤；精神疾病；血液疾病。2019 年1 月-2020 年9 月我院诊治的符合研究要求者共105 例，按随机数字表法分成对照组和实验组。对照组52 例中男26 例，女26 例；年龄31-79 岁，平均年龄（52.98±2.13）岁。实验组53 例中男27 例，女26 例；年龄30-79 岁，平均年龄（53.12±2.15）岁。两组性别、年龄无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法（1）对照组：常规内瘘切除重建术。方法：经臂丛麻醉后，经吻合口附近做2 cm 左右的纵行切口，充分分离浅筋膜及脂肪组织，观察吻合口及近端静脉增生狭窄情况，剪开深筋膜后游离桡静脉，结扎静脉远端狭窄部位。用稀肝素盐水充分扩张近端静脉，较大压力时借助血管探子轻柔扩张近心端血管，用止血夹夹闭桡动脉，作长度约7 cm 的切口并适当修整静脉侧血管，用无损伤缝线作动静脉吻合，注意避免损伤血管内膜，放开止血夹，观察有无活动性出血，若未见出血，依次缝合皮下组织、皮肤。（2）实验组：球囊扩张术。操作如下：在超声引导下借助Seldinger 技术穿刺桡动脉与肱动脉，植入4F 血管鞘，经泥鳅导丝引导椎动脉导管置于吻合动脉或吻合口部位，注入5-15 ml 的对比剂后进行正侧位的造影，让穿刺点远心端静脉、吻合口及附近动脉能充分显示，将导丝送至血管狭窄部位，长度为20-40 mm，经导丝置入直径4-6 mm 球囊导管。球囊根据病变邻近正常血管直径选择，合适球囊长度至少大于病变范围1-2 cm，直径以超出邻近血管直径10%-20%最佳。球囊定植到狭窄部位，借助高压注射泵进行扩张处理，每次扩张时间1-3 min，维持压力在8-14 atm，经造影检查显示扩张后静脉狭窄程度，狭窄程度小于20%表示扩张效果理想，狭窄度大于30%需要应用直径比前次大1 mm 的球囊做再次扩张处理，直到直径下降到30%以下为止。术中静脉滴注肝素0.5 mg/kg，使全身肝素化，避免血栓形成及血液凝固，术后继续使用低分子肝素1周。

1.3 观察指标（1）围术期指标。手术时间、术中出血量、住院时间。（2）动静脉内瘘改善情况。应用彩色多普勒超声检查，测定患者术前、术后1 周的血管峰值流速、血管狭窄内径、透析肱动脉血流量。（3）并发症：两组血栓、局部肿胀与切口渗血发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件包行数据分析，计量资料用（±s）表示，使用组间t检验，计数资料用（%）表示，使用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别实验组对照组例数（例）53 52手术时间（min）60.25±7.16 72.26±8.42*术中出血量（ml）32.25±4.12 54.15±7.02*住院时间（d）2.01±0.41 3.23±0.56*

2.2 两组手术前后动静脉内瘘改变情况比较见表2。

表2 两组手术前后动静脉内瘘改善情况比较（±s）

表2 两组手术前后动静脉内瘘改善情况比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后1 周比，#P＜0.05。

组别实验组术前实验组术后1 周对照组术前对照组术后1 周例数（例）53 52血管峰值流速（cm/s）532.14±72.16 215.26±23.15*#531.18±71.96 166.52±28.96*血管狭窄内径（mm）1.32±0.36 3.46±0.49*#1.33±0.36 2.84±0.43*透析肱动脉血流量（ml/min）171.12±52.26 478.56±93.25*#170.86±52.14 422.15±85.16*

2.3 两组术后并发症比较见表3。

表3 两组术后并发症比较［例（%）］

3 讨 论

血液透析是治疗各种终末期肾脏疾病的首选方法之一，而良好的血管通路则是确保血液透析治疗效果的关键。动静脉内瘘因为并发症较低且通畅性好，在现阶段的血液透析中作为首选血管通路，但长期应用也可引起并发症，是造成血液透析患者死亡的重要原因之一［5，6］。动静脉内瘘流出道狭窄为常见的血管并发症，虽然目前对狭窄的发病机制尚无明确的统一结论，但普遍认为属于复杂及多因素的过程，比较认同的观点是：动静脉内瘘中高血流量会对平滑肌细胞、内皮细胞造成损伤，使得细胞因子释放及引起新生内膜的增生，血管受损后出现炎症及应激反应等使得新生内膜增生，最终导致流出道狭窄，继而降低血液透析效果，因此需要对动静脉内瘘流出道狭窄进行及时处理。

针对动静脉内瘘流出道狭窄的处理，常应用内瘘切除重建术，但此治疗方式需中心静脉置管，造成的创伤大及恢复慢，且术后并发症发生率也较高［7］。对于狭窄部位较高的患者，常造成大量血管资源的浪费，甚至在多次手术后血管资源耗竭，无法建立自体动静脉内瘘。近年来球囊扩张术在动静脉内瘘流出道狭窄中获得了广泛应用，并取得较好效果，较常规治疗方式可最大限度的利用有限的血管资源。本研究结果显示，实验组的各项围术期指标及动静脉内瘘改善情况明显优于照组，而术后并发症总发生率明显低于对照组，提示应用球囊扩张术治疗血液透析动静脉内瘘流出道狭窄的干预效果明显，且安全性好。其原因可能是：介入治疗前可通过造影全面评估吻合口、静脉流出道、中心静脉的狭窄情况，使得穿刺成功率、狭窄内瘘扩张成功率明显提高，继而增加血流量及血液速度，确保血液透析治疗的顺利进行，改善患者生活质量［8］。同时，选择内瘘远端静脉作为穿刺入路可明显减少出血、血肿等穿刺并发症。虽然球囊扩张术也可能发生术后再狭窄、血管撕裂损伤、假性动脉瘤等并发症，但它能更好地利用尿毒症患者有限的血管资源，是多数动静脉内瘘狭窄患者的首要治疗选择。

综上所述，对于维持血液透析治疗患者出现的动静脉内瘘流出道狭窄情况，采取球囊扩张术的干预方式，不仅可取得满意的临床效果，有效改善流出道狭窄，为血液透析治疗的顺利进行及保障透析效果提供良好基础，而且术后并发症发生率低，建议临床推广应用。