低剂量重组人脑利钠肽治疗血压偏低的老年急性失代偿期心力衰竭

李彪 曾芳 杨惠 李丽

急性失代偿期心力衰竭是指在原有心脏疾病的基础上由不同的病理因素诱发造成心功能急性失代偿，发生在心脏疾病终末阶段［1］。心力衰竭在发达国家的发病率越来越高［2］。重组人脑利钠肽（rhBNP）已被证实可通过降低肺毛细血管楔压改善心衰患者的呼吸困难症状，同时可抑制肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统激活，存在降压、扩血管效应，减轻心脏压力负荷，有效治疗急性失代偿期心力衰竭［3］。急性失代偿期心力衰竭具有发病急且险的特点，特别是老年患者，易出现心排血量急剧降低，使得组织器官的血液灌注量不足［4］，标准剂量的重组人脑利钠肽最常见不良反应为低血压，尚有血肌酐升高等［5］。本研究观察血压偏低的老年急性失代偿期心力衰竭患者应用低剂量rhBNP 治疗的安全性及有效性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：①符合《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》急性左心衰竭的诊断标准［6］；②65 岁以上；③血压水平90-100/60-70 mmHg。（2）排除标准：①收缩压≤90 mmHg 及（或）舒张压≤60 mmHg；②严重肝肾功能不全；③需要呼吸机辅助通气者；④晚期肿瘤者。本研究经医院伦理委员会讨论同意，所有患者签署知情同意书。2018 年9 月至2020 年2 月连续纳入我院心内科住院的符合研究要求的老年急性失代偿期心力衰竭患者共210 例，随机均分为对照组和研究组各105 例。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较（n=105）

1.2 方法（1）对照组：在常规抗急性心力衰竭治疗基础上，根据患者实际病情使用呋塞米，持续静脉泵入硝酸甘油（NTG），初始剂量10 μg/min，视血压调整泵入速度，维持血压不低于90/60 mmHg，共24 小时。（2）研究组：常规抗急性心力衰竭措施基础上，不用其他类利尿剂，持续静脉泵入（不用负荷量）重组人脑利钠肽（新活素，国药准字S20050033，成都诺迪康生物制药有限公司，0.5 mg/支）0.0075 μg/（kg·min），共24 小时。

1.3 观察指标（1）呼吸困难程度评分：端坐呼吸4 分，夜间阵发性呼吸困难3 分，半坐位2 分，平卧位1 分；治疗前及治疗24 h 后评估，治疗前⁃治疗后呼吸困难分值之差评估疗效：明显好转3 分，中度好转2 分，轻度好转1 分，没有变化0 分，轻度恶化⁃1 分，中度恶化⁃2 分，重度恶化⁃3分。（2）治疗前及治疗24 h 后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。（3）治疗前及治疗24 h 后用电化学发光双抗体免疫夹心法检测血清NT⁃proBNP。（4）治疗前及治疗24 h后检测血清钠、钾、肌酐。（5）不良反应：过敏、恶心、低血压、恶性心律失常。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用Studentt检验，计数资料比较采用卡方检验、连续性校正或Fisher精确检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前及治疗24小时后心率、血压、血钠、血钾及NT-proBNP比较见表2。

表2 两组治疗前及治疗24 小时后心率、血压、血钠、血钾及NT⁃proBNP 比较（n=105，±s）

表2 两组治疗前及治疗24 小时后心率、血压、血钠、血钾及NT⁃proBNP 比较（n=105，±s）

项目HR（次/分）SBP（mmHg）DBP（mmHg）血钾（mmol/l）血钠（mmol/l）血肌酐（μmol/l）NT⁃proBNP（pg/ml）呼吸困难程度评分研究组对照组治疗前92.69±4.23 98.61±6.21 64.01±4.21 3.68±0.56 128.42±18.32 168.32±9.08 22980.59±203.12 3.69±0.52治疗后80.12±4.35 90.46±3.24 58.72±3.89 4.10±0.88 141.02±16.22 171.88±9.71 6102.63±89.18 1.62±0.41 P P 0.008 0.007 0.042 0.208 0.068 0.240 0.008 0.037治疗前95.32±5.18 94.86±5.05 63.69±4.03 3.96±0.86 129.03±12.33 152.03±8.15 23145.97±104.51 3.88±0.98治疗后73.40±2.88 91.27±4.74 59.25±2.63 4.02±0.94 138.14±15.21 138.24±6.89 5089.34±72.64 1.52±0.27 0.002 0.006 0.028 0.289 0.089 0.108 0.006 0.031

2.3 两组用药后不良反应比较两组均未出现过敏、恶心、恶性心律失常。对照组发生低血压7 例，6 例调整剂量后血压回升，另1 例调整剂量后仍低血压，退出研究。研究组发生低血压1 例发生低血压，退出研究。研究组低血压的发生率明显低于对照组，P＜0.05。

3 讨 论

rhBNP 能促进心衰患者的血管扩张、水分排出，降低心脏前后负荷，恢复急慢性心力衰竭患者的血流动力学障碍，抑制神经内分泌活化，改善心室重构，减轻炎症反应，迅速改善临床症状，而无明显不良反应［7⁃9］。临床荟萃分析显示高剂量rhBNP［（0.015 μg/（kg·min）］与肾功能恶化显著相关，而标准剂量及低剂量组无显著相关性，提示rh⁃BNP 增加肾功能恶化的风险可能是呈剂量依赖性的［10］。Zhao 等［11］的研究采用低剂量rhBNP［负荷剂量0.5 μg/kg，维持剂量0.0075 μg/（kg·min）］治疗急性心肌梗死后失代偿性心力衰竭，并与静脉使用硝普钠比较，结果发现低剂量rhBNP 可以改善该类患者的肾功能，但对病死率和心力衰竭恶化再住院率无显著影响。提示对伴血压偏低的急性心力衰竭患者，可能存在一个既能产生较理想的抗心衰效应，又几乎不引起低血压而至降低周围器官灌注的rhB⁃NP 给药剂量。本研究使用rhBNP 低剂量维持方案治疗血压偏低的老年急性心力衰竭患者，结果显示低剂量rhBNP也比NTG 更有效地改善呼吸困难症状，明显降低心率，且降低NT⁃proBNP 水平的幅度更大，但低血压的不良反应却较NTG 明显减少，对电解质和肾功能也无明显不良影响。提示rhBNP 可改善急性左心力衰竭的临床症状，其机制除了血管扩张、水分排泄减轻心脏前后负荷外，部分可能归因于rhBNP 有效补充了内源性BNP 的不足或改善了BNP抵抗，从而部分恢复了内源性BNP 拮抗肾素-血管紧张素等神经内分泌激素的过度激活作用。

综上所述，与NTG 治疗血压偏低的老年急性心力衰竭患者相比，在保证血压不低于90/60 mmHg 的情况下，低剂量rhBNP 能更有效改善老年急性心力衰竭患者的呼吸困难症状及血流动力学，而对电解质和肾功能无不良影响，具有更好的安全性。但本研究为单中心、少样本研究，低剂量rhBNP 的最佳用药方案仍需要进一步大样本的前瞻性研究确定。