基于一体化手术平台的LC联合术中ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果研究

王斌锋，蒋娇，王爱东，徐永富，张法标，杜学峰

（1.浙江省台州医院 肝胆胰外科，浙江 临海 317000；2.台州恩泽医疗中心（集团） 恩泽医院 肝胆胰外科，浙江 台州 318000）

胆囊结石是肝胆外科常见疾病，很多患者往往合并有胆总管结石，国外报道此类患者占9.2%～33.0%[1]。传统治疗方式为胆总管切开取石+T管引流术，近年来，随着内镜机器更新换代以及技术水平的提高，现常采用先内窥镜逆行性胆胰管造影术（endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic，ERCP）取石后再行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗[2]，但ERCP术后常引起高淀粉酶血症、急性胆管炎和急性胰腺炎，也有可能导致结石残留[3]，而术中ERCP因其由导丝牵引进入胆总管，避免了高淀粉酶血症和急性胰腺炎的发生，且能直接造影，避免了结石残留[4]。台州医院和恩泽医院自2019年12月起开展在一体化手术平台（又称杂交手术室，hybird operating room）行LC联合术中ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年12月至2020年12月间确诊为胆囊结石合并胆总管结石的145 例患者资料，纳入标准：（1）经B超、CT或者MRCP等影像学确诊胆囊结石合并胆总管结石；（2）胆总管结石最大径＜2 cm，结石数＜5颗；（3）年龄＜60岁。排除标准：（1）合并有严重心脑血管疾病；（2）合并有急性胰腺炎、严重胆道感染、恶性肿瘤等；（3）既往有胆道手术、胃手术史或者多次ERCP史。最后共有82 例患者入组，根据手术方法的不同，在一体化手术平台行LC联合术中ERCP治疗者共37例，分为A组；在数字胃肠机室先行ERCP取石之后在手术室择期行LC术者共45 例，分为B组。所有患者在治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

A组（一体化手术平台行LC联合术中ERCP）：患者采取平卧位，常规采用腹腔镜三孔法切除胆囊，在切除胆囊过程中，首先完全游离并保留胆囊管，胆囊管远端放置结扎夹1枚，再在胆囊管近端用剪刀开一个小口，经此开口放入黄斑马导丝至十二指肠，胆囊管开口旁常规放置纱布1块，并用胆道造影钳夹闭胆囊管开口，防止胆汁溢出。取消气腹，由十二指肠镜医师常规插镜至十二指肠乳头，用取石网篮夹住导丝，经十二指肠拉出黄斑马导丝，经黄斑马导丝置入造影导管，进入胆总管，在透视条件下完成胆道造影，予球囊行十二指肠乳头扩张、胆道取石、留置鼻胆管等操作。取石完成后，重新建立气腹，按常规完成胆囊切除术，并用生理盐水冲洗干净可能渗出的胆汁及造影剂。术后常规给予抗感染治疗，术后48 h行鼻胆管造影，无结石残留予以拔除。操作过程见图1。

图1 一体化手术平台行LC联合术中ERCP

B组（序贯二步法ERCP+LC）：患者俯卧位，常规给予镇静剂，十二指肠镜医师常规插镜至十二指肠乳头，行乳头Oddi括约肌切开或球囊扩张，采用取石网篮或碎石网篮完成取石，术后常规放置鼻胆管引流，稳定1～2 d后，患者无明显不适，普通手术室择期行腹腔镜胆囊切除术，术后2 d行鼻胆管造影，无结石残留，予以拔除。若还有结石残留，再行ERCP。

1.3 观察指标

术前一般指标，包括：性别、年龄、转氨酶、总胆红素、白细胞、胆总管直径、结石数目、结石最大径。

手术相关指标，包括：手术时间、术中出血量、结石清除率等。术后恢复指标，包括：术后疼痛评分、排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用等指标。术后并发症指标，包括：术后胆道感染、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等。

1.4 统计学分析

运用SPSS 22.0统计软件对两组上述指标进行统计分析，计量资料以（）表示，组间资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般指标比较

两组术前基本资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组手术相关指标比较

两组在手术时间、术中出血量、结石清除率方面无明显统计学差异（P＞0.05）。B组手术时间包括ERCP取石时间和LC手术时间。B组1例LC术后再次造影发现结石残留，再次行ERCP取净结石。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 两组术后恢复指标比较

B组术后疼痛评分由ERCP和LC后两次评分平均所得。A组术后排气时间、下床活动时间以及住院时间均明显早于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后疼痛评分、住院费用无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后情况比较

2.4 两组术后并发症指标比较

A组术后发生胆道感染、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等并发症总发生率少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

现今胆囊结石合并胆总管结石最常采用的手术方式是一期行ERCP取石，二期再行腹腔镜胆囊切除术，虽然减少了手术风险，但也增加了患者多次手术的痛苦，造成患者住院时间延长、住院费用增加，且ERCP因为要施行EST、EPBD，破坏了乳头Oddi括约肌功能，术后可能合并腹痛、发热、黄疸等胆道感染，严重者出现急性胰腺炎等并发症[5]。国内也有学者报道行腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗胆囊结石合并胆总管结石，此方式保留了Oddi括约肌的功能，能避免很多远期并发症[6]。国外学者Sgourakis等[7]回顾性研究发现，LC+LCBDE法取石成功率高，且住院时间、住院费用均低于ERCP/EST+LC。Lyu等[8]Meta分析发现，LC+LCBDE与ERCP+LC两种治疗方式在并发症发生率方面无明显差异。但是，LCBDE破坏了胆道原先的完整性，且胆管壁愈合后常导致胆总管狭窄及结石复发；同时，对于大多数患者来说，留置T管会严重影响其术后的生活质量[9-10]。

近年来，随着我单位一体化手术平台的落成，给胆囊结石合并胆总管结石患者带来了全新的治疗方式。一体化手术平台是指将血管造影等医学实时影像设备、DSA介入治疗等内科手术设备以及传统的外科手术设备全面整合在同一手术室空间内[11]，如同融合了手术技术中的“外家套路”和“内家功夫”，使得多学科可以联合开展治疗肿瘤、血管、心脏、神经等复杂疾病。相比传统微创介入手术和外科类手术“内外分家”的手术方式，一体化手术平台避免患者在数字胃肠机室和外科手术室间来回转移，也不用多次禁食麻醉，单次手术处理多种疾病，有效降低手术风险，节约手术时间，降低患者手术疼痛。

我单位在一体化手术平台率先开展全麻下LC联合术中ERCP手术，总结该治疗方式有如下优点。（1）提高结石清除率，加速患者康复。本研究中，两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率、术后疼痛评分、住院费用等指标虽然无明显差异，但A组患者因一体化手术平台有C臂机的存在，可以行X线透视下取石，避免了结石残留的可能，所有患者结石全部清除。B组有1例患者LC术后造影发现结石残留，再次行ERCP，增加了患者住院时间和住院费用。并且A组在术后排气时间、下床活动时间、住院时间方面明显短于B组，说明LC联合术中ERCP能促使患者术后早期快速康复，这与Elgeidie等[12]报道结果相一致。（2）改善就医体验。B组患者在行ERCP期间只常规给予镇痛镇静药，很多患者恶心、呕吐感明显。而A组患者在一体化手术平台全麻状态下，大大改善了患者恶心、呕吐等不适感。（3）减少手术并发症。本研究中B组发生胆道感染、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等并发症共有9例，而A组仅发生高淀粉酶血症1例，两组并发症发生率有明显差异。国外学者March等[13]也报道术中ERCP相较ERCP+LC两步法，术后并发症发生率更低。这与A组患者导丝由胆囊管顺行进入胆总管后至十二指肠腔，从而直接避免了导丝误入胰管相关。且B组患者往往行Oddi括约肌切开，而A组患者一般仅行简单的球囊扩张，保护了Oddi括约肌防止肠液反流的功能。（4）提高治疗效率。有完善的一体化手术平台硬件条件的同时，还需要良好的“软件”配套，即需要具备相应的技术团队，我单位目前拥有1支由7名同时熟练掌握ERCP和腹腔镜操作技能的医师团队，且每年培养至少1名ERCP医师，对比大部分医院ERCP取石，常由消化内科医师操作，避免了科室之间沟通等待的时间，大大缩短了患者术前等待时间。

但目前一体化手术平台行LC联合术中ERCP术仍有部分局限性，具体如下。（1）术中ERCP对于胆总管内的小结石治疗效果较好。因很多患者病史较久，胆总管结石长径较大，且数量较多，特别是对于结石最大径＞2 cm、数目＞5颗的患者，行LC联合术中ERCP会导致取石失败，且有结石残留的可能。（2）内镜操作水平要求较高。胡益挺等[14]报道，因患者为平卧位，相较常规的俯卧位十二指肠镜操作更加困难，操作难度大，手术时间长，常需要高年资内镜医师操作。（3）术中ERCP之前要做好胆囊预切除。ERCP术后重新建立腹腔镜气腹时，常常发现胃及肠道鼓气明显，影响手术视野，这要求行ERCP之前就需充分游离胆囊三角，以及术中ERCP结束后需吸净肠道气体，以便之后顺利切除胆囊。

综上所述，在一体化手术平台开展LC联合术中ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石，效果较好，取石成功率高，术后并发症少，具有较好的社会效益，值得进一步推广。但目前因一体化手术平台的特殊性，需结合患者自身条件，再合理选择治疗方案。另外，本研究为单中心，例数较少，开展时间较短，远期疗效如结石复发率仍需进一步的随访。