腹腔镜胆总管切开取石术与十二指肠镜下胆总管取石术治疗胆总管结石的对比分析

刘树旺，张丽芬，余小舫

深圳市人民医院 肝胆胰外科，广东 深圳 518020）

胆总管结石是消化系统常见疾病之一，可根据来源分为原发性和继发性。原发性多与胆道感染、蛔虫等因素密切相关，而继发性胆总管结石多由胆囊结石病情进展过程中较小结石通过胆囊管降入胆总管而成，两种类型均可造成严重病理损害，出现胆道并发症[1]。目前对胆总管结石成因尚未明确，有研究显示，肝内胆结石、甲状腺功能减退、胃肠功能失调等均与该病有密切相关性[2]，其中老年人群随着新陈代谢、激素分泌等功能的变化，胆汁成分也随之改变，结石形成风险较高，因此老年人群是该病高发群体。目前治疗胆总管结石主要以微创手术为首选方案，腹腔镜胆总管切开取石术已广泛应用，创伤小、出血少、恢复快、疗效确切等优点也得到临床认可[3]。而十二指肠镜下胆总管取石术具有创伤小、便捷，同时减少一次腹部手术的创伤等优势，已在临床上大力推行。本研究比较以上两种方法治疗胆总管结石的效果，探寻更为有效、安全的术式应用，以达到更好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 术前资料

回顾性分析深圳市人民医院于2015 年3 月至2017年6月期间收治胆总管结石患者158例，纳入标准：（1）术前资料证实有明确的胆总管结石；（2）有完整的术前资料；（3）行手术治疗的患者。同时满足上述条件的患者纳入本研究。按照手术方案分为腹腔镜组（79例）和十二指肠镜组（79例），腹腔镜组患者实施腹腔镜胆总管切开取石术治疗，十二指肠镜组患者实施十二指肠镜下胆总管取石术治疗。两组患者相关基线数据无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

腹腔镜组患者实施腹腔镜胆总管切开取石：取仰卧位实施全身麻醉，以腹腔镜四孔法常规操作，进入腹腔后对致密性粘连、脏器病变等禁忌证进行排查，如无异常进行后续步骤。将胆囊三角区暴露，采用钝性、锐性分离并全面显露胆总管、胆囊管交汇处，夹闭并离断胆囊动脉，之后游离胆囊至与胆管相连，再夹闭胆囊管待牵拉。分离十二指肠韧带以暴露胆总管，以胆总管前壁中下段作1.0～1.5 cm纵向切口，用网篮取出结石，之后再次探查是否有遗漏结石。常规留置T型管，于缝合胆管切开处用4-0可吸收线缝合，于锁骨中线引出并固定T管，肝下胆囊创面留置腹腔引流管，于右肋下腋前线引出。

十二指肠镜组患者实施十二指肠镜下胆总管取石：取左侧卧位实施全身麻醉，插入十二指肠镜，进入十二指肠后找到十二指肠乳头，术中X线下经乳头插管置入斑马导丝，并进行胆总管造影，根据结果确定结石位置、大小等信息。切开或扩张乳头括约肌（当胆总管结石最大径≥1 cm时行乳头括约肌切开，当胆总管结石最大径＜1 cm时行乳头括约肌扩张），使用网篮进行取石操作，取石后再次进行造影，根据结果确定活动性出血、取石干净等情况，置鼻胆管引流。二次再实施腹腔镜胆囊切除术，取头高脚低位实施全身麻醉，胆囊切除术式操作与腹腔镜组基本相同。

1.3 观察指标

对比手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间等围手术期指标水平。对比两组肠鸣音恢复时间、首次排气时间等胃肠功能水平。于术前1天及术后第1天采取4 mL清晨空腹静脉血样本，根据酶联免疫吸附法测定降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白介素细胞-2（IL-2）等指标水平，对比两组术前术后PCT、CRP、IL-2等炎性因子水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料以[例（%）]表示，两组比较采用χ2检验，计量资料采用（）表示，两组比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况对比

十二指肠镜组较腹腔镜组手术时间稍长，但术中出血量少、下床时间早、住院时间短，围手术期指标均优于腹腔镜组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术中及术后情况比较

2.2 两组术后胃肠功能对比

十二指肠镜组平均肠鸣音恢复时间和首次排气时间均短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组胃肠功能比较

2.3 两组术前术后炎性因子水平对比

术前两组PCT水平无明显统计学差异，术后两组PCT水平均有所升高，十二指肠镜组低于腹腔镜组，组间有统计学差异（P＜0.05）。术前两组CRP水平无明显统计学差异，术后两组CRP均有不同程度升高，十二指肠镜组低于腹腔镜组，组间有统计学差异。术前两组IL-2 水平无统计学差异，术后两组IL-2 水平有所升高，十二指肠镜组低于腹腔镜组，组间有统计学差异（P＜0.001）。详见表4。

表4 两组术前术后炎性因子水平比较

3 讨论

胆总管结石具有较为复杂的临床症状表现，包括上腹绞痛、高热等，随着病情进展可导致右上腹肿大、肝脏弥漫性肿大、急性梗阻性胆管炎等症状，如不及时治疗可能加剧感染，出现严重并发症或危及生命[4-5]。目前外科治疗胆总管结石已是治疗该病主流方案，近年来随着我国医疗水平的不断提高，微创手术已逐渐替代传统开腹手术[6]。

腹腔镜胆总管切开取石术是最常用的微创术式，相对传统术式具有创伤小、预后佳等特点，在我国各级医院广泛运用，但该术式需切开胆管，且T管留置期间可导致胆道逆行感染、胃肠功能恢复较慢等并发症，对患者预后造成一定影响[7]。十二指肠镜技术的不断发展，为胆总管结石患者提供更多可选术式，十二指肠镜下胆总管取石术优点在于尽量避免切开胆管取石，可降低对胆总管的损伤，同时鼻胆管替代T型管，具有更高的安全性[8]。本研究显示，与腹腔镜组相比，十二指肠镜组手术时间稍长，其他围手术期指标及胃肠功能水平均优于腹腔镜组，术后炎性因子水平更低。十二指肠镜下胆总管取石术通过内镜观察结石数量、大小等信息并实施取石术，由于该术式基本为无创操作，出血量极小，术后当天或第二天即可下床活动，住院时间显著缩短，这也与张玉惠等的研究结果一致[9]。T管引流是腹腔镜胆总管切开取石术常用处理方式，但术后T管留置时间较长，导致胆汁丢失、机体平衡紊乱等情况发生，单纯胆总管结石的患者通过十二指肠镜下胆总管取石术并留置鼻胆管，可减少此类事件发生，从而促进患者胃肠功能的恢复，达到改善临床效果的目的[10]。有研究指出，机体炎性应激状态释放大量炎性细胞附着于创口，并进一步刺激创口加重应激反应，形成恶性循环，对创口恢复造成不利影响[11]。十二指肠镜下胆总管取石术尽量避免切开胆管，进一步降低手术创伤，对炎性应激状态影响较小，有助于术后恢复[12]。十二指肠镜下胆总管取石术虽然具有诸多优点，但也存在一定局限性，如适应证窄、经济负担重、技术要求高等，有待进一步深入研究。