早期运动整合照护干预对ICU神经重症患者运动行为及预后的影响

陆雪珍 覃纲 赖天为 黄朝扬

广西民族医院重症医学科护理 530001

ICU神经重症患者(neurocritical patient)是指在临床情况神经功能器官、系统发生损害，存在威胁生命的情况下集中在重症监护病房(intensive care unit，ICU)接受系统监护治疗的一类患者，具有病情严重、病情变化快等特点〔1〕。随着医疗护理技术的发展、新型医疗设备和医院管理体制的改进，为重症患者在人力、物力和技术上提供了最佳护理和有针对性的监测供给，ICU患者生存率正逐渐提高，有关数据显示，目前三甲医院的急危重患者抢救成功率已高达90%以上〔2〕。但由于ICU患者受卧床制动、多管道、使用镇静剂、使用呼吸机呼吸肌无力、病情严重等诸多因素影响，导致患者出现严重的认知功能、生理、心理损害〔3〕。根据有关研究显示〔4〕，即使患者出院8年后，上述损害也依然存在，很大程度上影响了患者的生活质量，给社会和家庭造成严重负担。因此，重症监护治疗的最终目标已经不能仅仅局限于降低患者病死率，更要以提高患者良好预后结局为重要研究课题。欧洲重症医学会以及2013年ICU谵妄指南均指出〔5〕，早期运动能显著改善重症患者的预后。早期运动可以通过降低机体炎症反应从而预防胰岛素抵抗和微血管功能障碍，增强肌力，从而改善患者生活质量和功能状态〔6〕。早期运动整合照护(integrated early mobilization delivery)是指以ICU神经重症患者这一特殊人群为中心，提供多学科整合为一体的系统、连续、全方位的护理模式，从而达到提高服务质量和效率、改善患者预后等目的〔7〕。基于此，本研究将早期运动整合照护干预应用于ICU神经重症患者的临床护理中，应用效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年9月期间该院ICU收治的神经重症患者64例为研究对象，采用住院标号随机数字表法将其分为观察组和对照组，各32例。纳入标准：①神经重症患者，入住ICU≥48 h，且18岁≤年龄≤75岁；②无精神病史，无意识障碍；③自愿参与本次研究。排除标准：①肢体缺陷者，既往运动行为受限；②近半年内接受放化疗；③多次入ICU；④依从性差，不同意参与研究。观察组患者男18例，女14例；年龄24～72岁，平均(40.34±3.45)岁；疾病类型：脑出血8例，癫痫6例，颅内肿瘤12例，急性脊髓损伤6例。对照组患者男16例，女16例；年龄26～70岁，平均(38.35±5.28)岁；疾病类型：脑出血9例，癫痫7例，颅内肿瘤11例，急性脊髓损伤5例。两组患者年龄、性别以及疾病类型在等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理干预，主要内容包括：①ICU一般护理：密切观察患者生命体征、意识状态，做好详尽记录。保持患者呼吸道通畅，及时吸出口腔中的黏液、痰液等，防止误吸。②压疮护理：做好皮肤护理，预防压疮。每2 h翻身1次，受压的骨突处垫以海绵或气圈，用50%酒精按摩骨突处2次/d。保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。③疼痛、镇静护理：使用镇静剂和镇痛剂，控制患者焦虑、躁动和疼痛，减轻患者应激反应，提高机械通气的协调性减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。④肠内外营养护理：保证患者足够的营养和水分，鼻饲高热量、高蛋白质、高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。观察组患者在此基础上给予早期运动整合照护干预，具体方案实施如下。

1.2.1成立早期运动整合照护干预护理小组 选取资历深、经验丰富的1名ICU科主任、2名ICU医师、6名ICU护士以及1名康复治疗师组成早期运动整合照护干预护理小组，由科主任任小组组长，领导多学科整合团队，负责早期运动整合照护管理，明确各成员角色和职责，进行专业培训，使护理人员掌握制动的危害、早期运动的好处以及早期运动的计划和目标。每天交接班时进行反馈，每周进行1次小组讨论会，完善方案。

1.2.2早期运动整合照护干预方案 (1)早期运动安全性筛查：运用客观量化标准对患者早期运动进行安全性筛查，确保患者实施安全。①适应证：发生不良事件的风险比较低，可以进行早期运动。具体指标为：镇静状态评分RASS为-1～1分，谵妄评分CAM-ICU显阴性；②谨慎：存在发生不良事件的潜在风险，但早期运动获益更突出，临床实施时需循序渐进、从简到难。具体指标为：患者浅镇静、易激惹，镇静状态评分RASS为-2～2分；不能唤醒或深镇静；谵妄评分显阳性；③禁忌：发生不良事件风险较高，不宜进行早期运动。具体指标为：不能唤醒或患者易激怒、暴躁或具有攻击性，镇静状态评分RASS>2分；颅内压没有达到目标范围；脊柱进行了保护性措施；腰椎进行了引流减压。(2)早期运动方案实施：早期运动方案主要包括主动运动和被动运动两部分。又可分为床上运动及床下运动。具体方案见表1。早期运动安全监测指标：患者进行早期运动时要时刻进行监察监测，客观参数有助于评估患者的运动耐受性，继而作出正确的早期运动方案指导。当患者出现以下状况时需终止运动或调整运动方案，①颅内压>20 mmHg；②神经系统表现为易激惹、烦躁、谵妄、焦虑不安；③心率>靶心率，心率<50次/min，>130 min状态持续3 min以上。

表1 早期运动实施方案

1.3 观察指标

①采用MRC(medical research council)肌力评分量表和Fugl-Meyer(FMA)运动功能量表对两组患者干预前后的肌力水平和运动功能进行评分比较，其中MRC采用6级评分法，评分范围为0～60分，分值越高，表明肌力水平越好。FMA量表满分100分，总得分<50分，表示严重运动障碍；总得分50～84分，表示明显运动障碍；总得分85～95分，表示中度运动障碍；总得分96～99分，表示为轻度运动障碍。②观察并比较两组患者干预后的预后结局，根据患者实际情况，将其预后结局分为后遗症、复发、死亡等情况。③采用健康调查简表(SF-36)对两组患者干预前后的生活质量进行评分比较，该简表主要包括生理功能、情感职能、社会功能、总体健康四个维度，共80个条目，采用5级评分法，每个维度满分均为100分；分值越高，表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的肌力水平和运动功能情况

实施早期运动整合照护干预后，观察组患者运动行为评分明显高于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的肌力水平和运动功能情况比较

2.2 两组患者干预后的预后结局情况

实施早期运动整合照护干预后，观察组患者的预后结局优于对照组患者，无死亡率，复发率和后遗症发生率均低于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后的预后结局情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者干预前后的生活质量评分情况

实施早期运动整合照护干预后，观察组患者的生活质量评分明显高于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的生活质量评分情况比较

3 讨论

ICU神经重症收治对象主要有急性脑血管疾病、颅脑损伤、急性脊髓损伤、围手术期重症颅脑手术、重症神经系统感染、癫痫持续状态、颅脑损伤合并有其他部位器官组织损伤、颅脑损伤为主的其他器官功能障碍、合并严重的感染等〔8〕，其应用先进的医学技术，对患者进行连续、动态和定量的病情观察，时刻注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，通过各种有效的干预措施，对危重患者进行积极地治疗，帮助患者摆脱生理功能障碍和心理压力，从而达到降低感染率、降低死亡率〔9〕。根据最新调查数据显示〔10〕，美国ICU重症患者人数高达每年400万人次，其中ICU生存率已经达到80%～90%，我国ICU收治重症患者人数也在逐年递增，抢救成功率亦达到了90%以上。但由于ICU神经重症患者病情危重、卧床制动等因素，患者早期长期卧床不能活动，引起患者肢体肌肉萎缩、压疮或造成肢体废用性瘫痪、大小关节僵直等问题，使患者病情恶化或延缓康复进程迟缓，严重威胁患者生命健康和生活质量，增加家庭、社会经济负担〔11〕。随着社会经济和医学科学的日益发展和进步，各国对重症监护(intensive care unit)领域日益关注的问题已经从增加存活率发展为改善患者预后和转归这一更高层次要求上〔12〕。

根据有关研究表明〔13〕，卧床制动容易导致患者获得性衰弱，血管压力感受器以及血管功能出现障碍，每天损耗肌肉力量，甚至导致患者失健，当肌肉力量减少40%时，可能导致患者死亡。已有研究显示〔14〕，早期运动能够增加ICU患者肌力，缩短机械通气时间，预防功能障碍，缩短住院时间。因此，早期运动已经被作为改善重症患者预后的重要手段之一，是重症患者照护行之有效的一种护理方法。早期运动整合照护目前定义尚未统一，但其核心内容主要是集诊断、治疗、护理、康复为一体，在各个学科进行临床、专业、系统整合，为患者提供连续、全方位护理服务〔15〕。早期运动在标准化护理基础上根据患者自身情况，对患者每日进行评估、调整、优化，确保早期运动整合照护规范化、标准化、个体化〔16〕。

本研究将早期运动整合照护干预应用于ICU神经重症患者的临床护理中，通过成立整合照护小组，实施早期运动方案，进行风险筛查及评估，确保患者进行早期运动时安全。本研究结果显示，实施早期运动整合照护干预后，观察组患者运动行为评分明显高于对照组患者；观察组患者的预后结局优于对照组患者，无死亡率，复发率和后遗症发生率均低于对照组患者；观察组患者的生活质量评分明显高于对照组患者。由此可以看出，早期运动整合照护干预可显著提升ICU神经重症患者运动行为能力，有效地改善患者预后，提高护理满意度，缩短ICU住院时间，降低死亡率。

综上所述，早期运动整合照护干预可显著提升ICU神经重症患者运动行为能力，有效地改善患者预后，提高生活质量水平，降低死亡率，对患者获取良好预后结局具有重要意义，值得临床应用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突