行为分阶段转变理念在血液透析患者内瘘护理中的应用效果分析

陈泽珣 沈海涛 黄庆举 陈选

潮州北斗肿瘤康复医院 515644

血液透析是临床治疗终末期肾衰竭(ESRD)的重要手段，动静脉内瘘是血液透析治疗中的一种血管吻合微创手术，该手术是将前壁邻近手腕部位的静脉和动脉缝合，使静脉中流动着动脉血，形成动静脉内瘘〔1〕。通过动静脉内瘘能够确保血液透析中血液充足，保障血液透析的顺利进行，并具有易于穿刺、感染率小、安全性高等优点，在血液透析治疗中得到广泛应用。但在动静脉内瘘过程中若得不到正确维护，易导致内瘘失功及出现内瘘阻塞、内瘘狭窄等相关并发症。Rongrong W〔2〕等研究表明，维持性血液透析患者出现动静脉内瘘血管通路的失功是导致再次入院的重要原因，而患者内瘘护理意识不足、技能低下是导致内瘘失功的主要原因之一。因此，采取科学有效的护理干预模式是提高患者自护能力的关键。有研究表明〔3〕，护理人员的定期督促和指导可增强患者的自我效能，使其自我管理行为得到改善。心理学家Prochaska等提出了行为分阶段转变理论模型，该理论最早在心理健康及成瘾行为等方面得到广泛应用，被认为最有效的健康促进理论发展模型之一〔4〕。近年来该理论被逐渐引入到血液透析内瘘护理工作中，通过分阶段转变理念提高内瘘患自护能力，减少并发症，取得了满意效果。故本研究对2018年1月至2019年1月收治的血液透析内瘘患者实施行为分阶段护理干预，并与常规护理干预进行对照研究，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取该院2018年1月至2019年1月收治的建立动静脉内瘘的血液透析患者共96例，按随机数字表法分为干预组与对照组，各48例。纳入标准：①纳入研究者均为终末期肾衰竭行血液透析治疗并建立动静脉内瘘者；②患者年龄30～80岁；③所有研究对象对本次研究均知同情意，并签署知情同意书；④本次研究经该院医学伦理委员会审批通过后执行。排除标准：①有心、脑、肝、肺等重要脏器功能障碍者；②有血液透析禁忌证者；③有肾性脑病者；④有严重并发症或合并其他疾病、意识障碍者。干预组中，男28例，女20例，年龄32～75岁，平均(59.42±10.45)岁；透析治疗疗程3个月～6年，平均(3.48±0.52)年；频次1～5次/周，平均(3.20±0.24)次/周；对照组中，男26例，女22例，年龄35～72岁，平均(58.86±10.20)岁；透析治疗疗程5个月～6年，平均(3.56±0.49)年；频次1～5次/周，平均(3.15±0.28)次/周。两组一般资料见表1。两组性别、平均年龄、学历、原发病、血液透析情况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床研究可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1对照组 本组在血液透析期间采取常规护理模式，包括做好血液透析前准备，向患者宣教血液透析相关知识；做好患者心理疏导，使患者以较好的心态面对血液透析；叮嘱患者透析中注意事项，完成透析后自我照护要点；根据患者临床表现及血液透析情况开展健康指导，包括体质量管理、饮食指导及预防感染等方面；遵医嘱对症处理等。

1.2.2观察组 本组在对照组基础上引入行为分阶段转变理念，并实施行为分阶段转变护理模式，具体措施如下：责任护士于干预前采用行为改变分阶段测评量表评估患者内瘘自我护理行为所处阶段，并设计有关内瘘自我护理的问题并让患者回答，例如“您对实施内瘘自我护理行为是否认真考虑过？”由患者自行选择回答问题。若答案为“未考虑过”，表明患者处于是前意向阶段；答案为“有考虑过”，表明患者处于意向阶段；答案为“考虑对于内瘘自我护理行为从现在开始实施”，表明患者处于准备阶段；答案为“已实施内瘘自我护理行为，但时间<6个月”，表明患者处于行动阶段；答案为“已实施内瘘自我护理行为时间>6个月”，表明患者处于行为维持阶段〔5〕。根据各阶段患者的行为干预需求、行为特征制订相应的护理干预，各行为阶段的护理方案如下。

1.2.2.1前意向阶段 行为特征：无主动实施内瘘自我护理的意愿。干预策略：①采取群体授课的方式向患者强调在血液透析治疗过程中内瘘自我护理行为的作用及安全性，干预时间为30 min；②以播放视频的方式给予患者播放以往因实施内瘘自我护理行为成功所获得的满意治疗效果的视频资料，干预时间为30 min；③以图片展示的方式向患者坚持长期实施内瘘自我护理行为的效果及未正确实施所导致不良后果的图片资料，干预时间为15 min；④以个别辅导的方式根据患者的具体情况引导其认识到内瘘自我护理行为的重要性，触发患者内在的行为动机，干预时间根据患者情况而定〔6〕。

1.2.2.2意向阶段 行为特征：有内瘘自我护理行为的意愿，但尚无明确的行动计划。干预策略：①向患者强调实施内瘘自我护理行为的重要意义，增强患者的行为决心；②鼓励和引导患者提出对内瘘自我护理行为存在的疑虑，并与患者分析自护行为中可能存在的影响因素；③尽可能获得患者社会力量支持，形成护-患-家属一体化护理模式，并为患者提供专业指导；④各项干预以个别辅导的方式进行，辅导时间根据患者具体情况而定。

1.2.2.3准备阶段 行为特征:已做出初步自我护理行为计划。干预策略：①以发放手册的形式向患者发放有关内瘘自我护理知识的宣传手册，鼓励患者多学习内瘘自我护理相关知识；②通过面对面讲解并示范的方式向患者讲解内瘘自我护理知识，干预时间为30 min/次；③以个别辅导的方式对内瘘自我护理各项技能进行示范，包括遵医嘱用药、规避损伤、规避压迫、预防感染、自我监测、科学功能锻炼、内瘘异常自我处理、健康生活行为习惯等措施〔7〕；④进一步完善内瘘自我护理行为计划，使计划与患者实际情况更贴近。

1.2.2.4行动阶段 行为特征：已实施内瘘自我护理行为，但持续时间<6个月。干预策略：①通过患者反馈自护效果，并给予评价，对患者内瘘自我护理行为给予充分肯定；②向患者说明自护行为与内瘘有效结果的关系，并向患者展示，有利于进一步增强患者内瘘自我护理行为的意愿；③对患者掌握的内瘘自我护理知识进行考察，采取面对面的方式对患者内瘘自我护理技能进行观摩，有利于及时发现患者自我护理过程中存在的问题，分析存在问题原因分析，根据患者情况给予具有针对性的强化指导〔8〕。

1.2.2.5维持阶段 行为特征：实施内瘘自我护理行为时间>6个月，当前处于行为稳定状态。干预策略〔9〕：①通过定期电话随访的方式，针对患者内瘘自我护理行为进行强化管理和专业指导，防止患者出现中断内瘘自我护理行为现象。电话随访1次/2 w，15 min/次；②以定期家访的方式评估患者内瘘自我护理量化效果，并对实施效果给予反馈，通过效果对比，引导并强化患者长期自我护理行为的意愿，家访时间1月1次，30 min/次；③若发现患者中断自我护理行为时，应积极与患者及其家属进行沟通，针对患者心理问题给予有针对性的心理疏导和技术支持，以免患者因自我护理效果不理想而退缩，尽可能使患者自我护理行为趋于稳定状态〔10〕。

1.3 观察指标

①干预前后采用行为改变阶段测评量表对患者的内瘘自护行为阶段进行评估；②采用本院设计的血液透析患者自我照护能力量表评估患者干预前后内瘘自护能力，包括遵医嘱用药、规避损伤、规避压迫、预防感染、自我监测、科学功能锻炼、内瘘异常自我处理、健康生活行为习惯8个方面，每个方面采用0～4分5级评分法，患者内瘘自护水平越高则分值越高；③评估两组干预后内瘘成熟度及震颤感，其中内瘘成熟度检测标准：瘘管血流量>600 ml/min,血管边界清晰可见，术前头静脉、桡动脉直径均>2 cm为成熟，<2 cm为不成熟。内瘘震颤感分级标准：Ⅰ级：经听诊器仔细听诊才能听到微弱杂音；Ⅱ级：将听诊器置于内瘘壁可听到轻度杂音；Ⅲ级：听诊器可听到明显的杂音，呈中等响度；Ⅳ级：听诊器可听到响亮杂音；Ⅴ级：听诊器可听到很响亮的杂音；Ⅵ级：听诊器可听到极响亮的杂音。Ⅲ级以上为良好，Ⅰ～Ⅱ级为失功。④观察记录两组干预后内瘘相关并发症发生情况，包括内瘘阻塞、内瘘狭窄及血管瘤形成情况；⑤采用本院自制护理满意度量表评估患者对护理工作满意度情况，量表包括非常满意、一般满意和不满意三个等级，非常满意：90～100分；一般满意：60～89分；不满意：60分以下。满意率=(非常满意+一般满意)/例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后内瘘自护行为阶段比较

干预前，两组内瘘自护行为的前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段的例数比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组内瘘自护行为所处阶段显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后内瘘自护行为阶段比较〔n(%)〕

2.2 两组干预前后内瘘自护能力评分比较

干预前，两组内瘘自护能力(遵医嘱用药、规避损伤、规避压迫、预防感染、自我监测、科学功能锻炼、内瘘异常自我处理、健康生活行为习惯及总评分)比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组内瘘自护能力各方面评分较干预前明显提高，干预组内瘘自护能力各方面评分显著高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组干预前后内瘘自护能力评分比较

2.3 两组干预后内瘘成熟度及震颤感比较

干预组内瘘成熟度为93.80%，显著高于对照组的77.10%，且干预组震颤感良好者达到95.80%，显著高于对照组的81.30%，组间内瘘成熟度及震颤感比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.4 两组内瘘相关并发症发生情况比较

干预组出现内瘘阻塞、内瘘狭窄及血管瘤形成等并发症发生率为10.42%，对照组出现上述并发症发生率为33.33%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组内瘘相关并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.5 两组护理满意度情况比较

两组经采取不同护理干预模式后，干预组患者对护理工作满意率为91.67%，对照组患者对护理工作满意率为72.92%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组护理满意度情况比较〔n(%)〕

3 讨论

血液透析治疗中主要采取动静脉内瘘作为血管通路，可延长患者生命，因此建立血管通路是血液透析的关键〔11〕。由于血液透析受血管通路通畅度的影响，动静脉内瘘则成为现阶段常用的一种血液透析血管通路，通过建立动静脉内瘘可实现长期永久性，减少反复穿刺的创伤、感染及血栓的发生，已在临床中得到较高的认可〔12〕。但若建立内瘘后未得到长期良好的自我保护，易导致通路失败和出现多种并发症，则需重新开放静脉通路，不仅加大了患者痛苦，还增加了医疗费用〔13〕。因此内瘘能否长期有效发挥作用还关系到患者是否具备内瘘自我护理意识及能否长期坚持正确实施内瘘自我护理行为。郑慧玲〔14〕等研究表明，帮助患者形成自我照护理论知识体系提高其自我护理能力，使患者在日常生活中能自觉践行正确行为，可降低内瘘并发症的发生，并延长动静脉内瘘使用时间。这就需要帮助患者改变以往错误认知和错误行为，明确患者行为改变的整个过程，并在这一过程中开展有效护理干预，有利于掌握准确的内瘘自我护理知识〔15〕。行为阶段理论表明，个体每一阶段的行为并非一成不变，而是一个连续性、动态性的过程，以阶梯式和递进式为主要行为特征，并呈螺旋形式上升，但也会受不良外界因素的影响出现行为退化〔16〕。故我院近年来针对采取血液透析治疗的内瘘患者引入了行为分阶段转变理念，取得了满意的临床效果。

行为分阶段改变理论指出了人类动态、阶段性、递进式的进行和发展是其个体行为改变的主要特点，在每个阶段人类个体的行为干预需求和行为特点是不同的，因此不仅要评估各行为个体具体行为阶段，还应对其行为阶段实时干预需求和行为特点进行深入分析，再根据分析结果实施相应的干预措施，以此使行为干预更具有针对性，从而获得满意的干预效果〔17〕。在血液透析患者内瘘护理工作中应用该理论，首先应考虑到患者内瘘自我护理行为存在的阶段性差异，再对干预对象目前所处的内瘘自我护理行为具体阶段采用行为改变分阶段测评量表进行评估，最后再根据各阶段患者的行为特征实施干预策略〔18〕。本研究将患者行为转变分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段，其中前意向阶段、意向阶段和准备阶段为患者初始内在动机激发期，行动阶段与维持阶段为有效的行为转变。研究结果显示，干预组实施行为分阶段转变护理模式后处于行动阶段和维持阶段的患者较对照组给予常规护理模式的例数增多，结果提示行为分阶段转变护理模式对促进患者行为转变具有积极作用。分析可能存因明确患者现阶段所处的行为阶段，对其具体状态进行评估，根据其行为特征采取相应的干预策略，能够激发患者内在行为转变动机，并能指导患者自我护理的正确行为习惯〔19〕。

在行为分阶段护理模式中，患者处于意向阶段时，引导患者对自身所处的阶段进行分析，反思存在的不良行为，也是激发患者自我行为转变的动机。当患者明白自我行为转变对内瘘维持的益处后，再给予相应的认知引导，对于行为转变的具体措施让患者进行阐述，有利于进一步巩固和强化患者行为转变思维，则患者已步入意向期。患者处于意向阶段后，对其行为进行调整，则步入准备阶段〔20〕。准备阶段为行为转变的衔接过程，在这一阶段若患者受外界不良因素的影响，易出现自我护理中断情况，而导致积极、正性的行为受到影响；若患者在这一阶段受到积极因素的影响，能确保进一步深入和强化患者有效的行为，有利于稳定患者的行为习惯。当患者对内瘘自我护理产生行为时，护理人员向患者再次强调该行为对内瘘护理的益处，并与之前的行为进行对比，有利于提高患者积极性，促进患者行为改变。最后，指导患者维护好内瘘自我护理行为，巩固患者行为积极性，防止出现消极行为〔21〕。本研究表3结果显示，干预组内瘘自护能力各方面评分及总评分均显著高于对照组，提示行为分阶段护理模式有利于提高血液透析患者内瘘自护能力。患者自护效能提高时，获得了有效降低内瘘相关并发症发生的可能，本研究结果显示，干预组出现内瘘阻塞、内瘘狭窄及血管瘤形成等并发症发生率显著低于对照组，由此可见，行为分阶段转变护理模式有利于减少患者内瘘相关并发症的发生，促进患者病情转归。

Stuckey HL〔22〕等研究报道，以强化患者的健康意识作为每个分阶段护理过程中的重点，有利于提升患者动静脉内瘘的护理技巧，使患者掌握自我护理技巧，有利于提高自我护理效果，促进内瘘成熟，减少内瘘失功。本研究结果表4显示，干预组内瘘成熟度显著高于对照组，且干预组内瘘震颤失功者显著少于对照组。结果提示行为分阶段转变护理模式较常规护理模式更具有优势，可促进内瘘成熟，减少内瘘震颤失功。此外，本研究结果显示，干预组对护理工作满意率(91.67%)显著高于对照组(72.92%)，结果提示，行为分阶段护理模式可提高患者对护理工作的满意度，分析原因可能在于，通过护理人员为患者开展科学、合理、实效性强的干预手段，能够提高患者的护理知识、意识及技能，减少并发症，提高治疗效果，进而提高患者对护理工作的满意度〔23〕。

综上所述，针对血液透析建立动静脉内瘘患者实施行为分阶段转变护理模式与常规护理模式比较，有利于促进患者尽快进入内瘘自我护理有效阶段，提高患者自护能力，对促进内瘘成熟、减少内瘘震颤失功具有积极作用，且能减少内瘘阻塞、内瘘狭窄及血管瘤形成等并发症，从而提高患者护理满意度，在动静脉内瘘患者临床护理工作中具有重要价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突