ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的危险因素及防控护理

侯冬梅

枣庄矿业集团枣庄医院 277101

脑卒中是临床中最常见的心脑血管疾病之一，具有发病急、病情严重、住院时间长、致残及致死率高等特点〔1-2〕。进一步研究指出，多数脑卒中患者并非死于疾病本身，而是死于相关并发症，其中，医院获得性肺炎(HAP)是最常见、最严重的死亡原因〔3-5〕。HAP是指患者入院时不存在且不处于感染潜伏期，在入院48 h后，由细菌、真菌、支原体及病毒等病原体引起的肺实质炎症，严重影响疾病预后，因此，临床中早期发现脑卒中患者合并医院获得性肺炎的危险因素，及时采取有效防控护理措施，对改善患者康复效果，提升患者生活质量具有重要意义〔6〕。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2019年6月枣庄矿业集团枣庄医院收治的脑卒中患者80例作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中相关诊断标准；②年龄≥18岁；③脑卒中发病前确诊上呼吸道感染或肺部感染；④沟通意识良好，具备一定语言交流能力；⑤知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：①既往脑卒中病史>2 w的患者，②考虑为短暂性脑缺血发作的患者，③伴有精神障碍或精神疾病的患者。其中男38例，女42例；年龄30～70岁，平均(61.98±8.73)岁；文化程度：初中及以下43例，高中及中专28例，大专及以上9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集 通过查阅相关文献内容自行设计基本资料问卷调查表对研究对象的基本资料及医院获得性肺炎发生情况进行收集，基本资料包括：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、心脏病病史及意识状态等。

1.2.2医院获得性肺炎诊断标准〔7〕行肺部X线及CT检查等发现肺部感染病灶，排除肺部肿瘤、间质性肺炎等疾病，并合并以下至少2项诊断标准：①发热≥38℃；②出现咳嗽、痰黏稠或胸痛、喘息及呼吸困难等临床症状；③肺部出现干或(和)湿啰音；④外周白血细胞≥10×109/L或≤4×109/L。

1.2.3分析方法 将合并医院获得性肺炎的ICU脑卒中患者作为研究组，未合并医院获得性肺炎的患者作为对照组。通过单因素方差分析基本资料及临床资料指标影响ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的相关危险因素，通过多因素Logistic回归分析影响患者合并医院获得性肺炎的独立危险因素。

1.3 资料收集及质量控制

开始研究前对研究对象进行统一讲解，确保资料的真实性、准确性及规范性。获得患者知情同意后，发放调查问卷并告知研究目的，对填写过程中所提出问题进行及时解答，匿名填写完成后收回。本次调查共发放调查问卷80份，排除0份无效问卷，收回有效问卷80份，收回有效率100.00%。

1.4 统计学方法

选用最新SPSS 22.0统计软件对相关数据进行统计分析，计数资料行独立样本χ2检验。对单因素分析中(P<0.05)的相关影响因素进行多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎现状

本研究调查结果显示，入住本院ICU的80例脑卒中患者中，共有23例患者合并医院获得性肺炎，占28.75%(研究组)；未合并医院获得性肺炎的患者共有57例，占71.25%(对照组)。

2.2 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的单因素分析

对ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的单因素分析结果显示，年龄、吸烟史、糖尿病史、意识障碍、侵入性操作及预防抗菌药物均是影响 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的相关因素(均P<0.05)，见表1。

表1 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的单因素分析(n)

2.3 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的多因素分析

将 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎情况作为因变量，将相关危险因素作为自变量进行多因素分析，赋值情况见表2；多因素分析结果显示，年龄、吸烟史、糖尿病史、意识障碍及侵入性操作均是影响 ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 影响因素赋值

表3 影响ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的多因素分析

3 讨论

医院获得性肺炎是ICU治疗中的重要挑战之一，会影响脑卒中患者的神经功能恢复，在院内感染占30%左右，在ICU患者中的致死率高达50%，是引起院内死亡的主要原因之一〔8-10〕。本研究结果显示，年龄、吸烟史、糖尿病史、意识障碍及侵入性操作是影响ICU脑卒中患者合并医院获得性肺炎的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，对以上独立危险因素进行分析，具体如下：①年龄。老年患者是医院感染的高危人群〔11〕，年龄越高的ICU脑卒中患者其合并医院获得性肺炎的概率明显越高。分析其原因可能为：一方面，老年人各器官功能及机体免疫力相对较差，同时其呼吸道分泌物也不易排出，容易造成分泌物淤积于下呼吸道，而大量呼吸道分泌物极易引发吸入性肺炎〔12〕；另一方面，老年人通常合并有糖尿病、高血压及慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，由于这些基础疾病的慢性消耗，其生理功能进一步退化，卧床时间随之延长，从而导致医院获得性肺炎的产生。②吸烟史。吸烟与恶性肿瘤及心血管疾病等多种疾病密切相关〔13〕。本研究结果显示，伴有吸烟史的ICU脑卒中患者其合并医院获得性肺炎的概率明显越高。分析其原因可能为：长期吸烟会导致患者肺密闭容量增加，气管上皮纤毛受损，对分泌物的清除能力减弱，同时还会减少肺泡表面活性物质及增加分泌物〔14〕，从而导致医院获得性肺炎的产生。③糖尿病史。高血糖状态是感染的独立危险因素〔15〕。本研究结果显示，伴有糖尿病史的ICU脑卒中患者其合并医院获得性肺炎的概率明显越高。分析其原因可能为：糖尿病会抑制中性粒细胞的吞噬功能，使患者机体免疫功能失调，导致呼吸道局部免疫缺陷，对病原体的清除能力受到抑制〔16〕，从而导致医院获得性肺炎的产生。④ 意识障碍。脑卒中患者由于大脑自主调节功能缺失，大脑功能受到严重损伤，容易出现不同程度的意识障碍〔17〕。本研究结果显示，伴有意识障碍的ICU脑卒中患者其合并医院获得性肺炎的概率明显越高。分析其原因可能为：随着意识水平的下降，患者对外界的刺激及抵御反应也随之减弱〔18〕，引起不规则呼吸节律，从而导致咳嗽、排痰能力减弱，呼吸道通路的痰液无法及时排出，引起肺部感染；同时，随着肺部感染的加重又会到导致患者的意识水平进一步下降，从而出现较高的医院获得性肺炎发生概率。⑤侵入性操作。ICU患者由于病情较为复杂，通常需要进行气管插管、气管切开及鼻饲胃管等侵入性操作〔19〕。本研究结果显示，接收侵入性操作的ICU脑卒中患者其合并医院获得性肺炎的概率明显越高。分析其原因可能为：气管插管会破坏患者会咽部正常屏障及分泌物的淤积下漏，使细菌极易进入支气管肺组织，人工气道的建立会破坏呼吸道的正常解剖功能，使气体未经鼻腔过滤机湿润直接进入气道，容易造成气道黏膜的损害及细菌感染〔20〕；鼻饲胃管可导致食道末端括约肌关闭不严，引起食管反流，使胃内细菌随反流物进入呼吸道〔21〕，从而引发感染。

ICU脑卒中患者由于疾病特性、环境因素及医源性因素等影响，极易引发医院获得性肺炎，因此应针对相关危险因素采取有效的防控护理措施：①加强ICU病房的环境卫生管理，多开窗通风，定时对病房内空气、治疗设备、呼吸机及吸痰管等医疗设施进行消毒处理；严格限制陪护及探视时间。②强化医护人员的无菌意识；严格执行手卫生、消毒及医院感染管理等规定，自身呼吸道感染者禁止进入ICU。③对意识障碍的患者，加强对呼吸道管理，按需及时彻底吸出痰液或行肺泡灌洗治疗等措施，保证呼吸道通畅；定时更换体位、翻身拍背。④对于吞咽困难的患者，指导其在胃管鼻饲期间减少因体位不当造成的意外脱管及食管反流；鼓励患者尽早行吞咽功能训练；尽量缩短胃管留置时间。⑤对于高龄、合并其他慢性疾病及吸烟的患者，强调吸烟的危害性，劝导患者积极戒烟，并严密观察其有无感染迹象，强化对基础疾病的治疗。⑥对感染高危患者或疑似感染患者予以重点关注，将已经发生感染的患者隔离安置，以避免传染其他患者。

综上所述，本研究结果提示，应重点关注高龄、吸烟、合并糖尿病及出现意识障碍的患者，及时采取有效措施降低其感染风险，并强化对患者的气道管道护理，减轻侵入性操作对患者呼吸道的创伤，尽量缩短管道留置时间，以降低医院获得性肺炎的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突