基于时机理论的家庭护理在中青年急性心肌梗死患者及其 照护者中的应用

罗静

南阳医学高等专科学校第一附属医院心血管内科一病区 473000

急性心肌梗死(AMI)多发生在冠心病基础之上，是由于高血压、高脂血症等危险因素致血脂沉积在血管壁上，产生粥样硬化斑块，当斑块增大甚至破裂形成血栓闭塞冠脉，造成心肌供血不足时，从而引起心肌缺血性坏死。AMI多好发于60岁以上老年人，随着生活水平提高，AMI的发病人群越来越广泛〔1〕。当代中青年AMI人群受遗传因素、长期熬夜、肥胖﹑劳累、职场高压力﹑不良生活方式等影响，发病率逐渐增高，且有更年轻化的发展趋势。中青年人群为社会和家庭功能的重要承担者，一旦发病，心理应激程度更高于其他患者，加之生活阅历较浅，对疾病预后认知度低，缺乏自我管理能力，常出现不同程度的恐惧、焦虑等不良情绪，遵医依从性差，严重影响疾病预后。因此，在及时救治中青年AMI患者生命的基础上，采取合理有效的方式强化其对疾病认知水平，增进自我管理疾病能力，对中青年AMI患者积极改善预后、预防疾病复发极为必要。时机理论认为，疾病的发生发展过程分为诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适应期5个阶段。每个阶段中，患者对信息、情感均存在不同的动态需求，为中青年AMI患者实施延续性护理提供重要理论依据。家庭护理是临床新型护理方式，在促进慢性病患者康复、改善生命质量方面具有显著效果，该模式在肯定照护者促进患者康复过程中的积极效应同时，更注重基于家庭为基本单元的协同式护理，强调护士与家庭应同步合作以促进、维持和重建患者身心健康。本研究旨在探讨基于时机理论家庭护理在中青年AMI患者及其照护者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年2月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的100例中青年AMI患者为研究对象。本研究已经申报该院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合中华医学会AMI诊断标准，并需冠脉支架植入术治疗；②年龄18～55岁；③精神状态较好，有良好语言沟通能力；④肢体无残疾或合并限制活动性疾病；⑤签署知情同意书；⑥PCI术后未出现严重并发症，出CCU后直接出院；⑦每例患者有1名自愿承担主要照顾任务的固定家庭成员。排除标准：①年龄≥55岁；②语言交流障碍或精神异常；③合并严重肺部疾病、心源性休克及肝肾功能不全者；④存在严重心衰、心律失常者；⑤缺乏固定家庭成员照护或由保姆等付费人员参与照护等。按随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。两组患者﹑主要照护者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者及其主要照护者一般资料比较

1.2 方法

对照组实施常规护理及随访教育。常规围术期护理，包括入院后发放健康手册，结合手册向患者及其照护者讲解疾病及预防复发的知识；常规术前准备、术后康复教育；出院前对患者及其照护者强化服药、复查等知识的培训宣教等。邀请患者及照护者成为微信好友，加入科室微信群“心内康复之家”，为照护者提供疾病咨询及社区医疗服务热线；出院后进行定期微信或电话随访，及时沟通解决患者院外康复问题。观察组实施基于时机理论家庭护理，具体如下。

1.2.1组建家庭护理干预小组 组员由心内科5名医护人员组成，其中1名心内科副主任医师、1名护士长、3名专科护士。小组成员均有丰富临床经验，至少在心内科工作6年以上。副主任医师及护士长负责指导干预方案的制定及评审指标具体细化，3名专科护士负责收集资料及数据分析，协调干预措施的落实与调整。实施方案前所有成员均接受时机理论内容培训，强化时机理论与家庭护理的侧重点，统一规范指导用语，以保障方案的顺利实施。

1.2.2基于时机理论家庭护理方案与实施 针对中青年AMI不同阶段病情特点，遵循时机理论框架，围绕家庭护理为核心，查阅相关参考文献，制定《AMI患者及家属全程健康手册》，分为诊断期、PCI围术期、出院期、调整期及适应期5个阶段。每个阶段内容均包括知识普及、用药护理、生活指导、康复锻炼等，不同阶段的指导重难点根据患者及其照护者的照顾需求有所变动，确保语言通俗易懂。手册定稿后，送心内科主任及护理部两名护理专家审阅，根据专家意见再次完善相应干预内容，同时抽样选择4例不同文化程度的患者及照护者阅读方案并补充修改意见，结合多方建议，经调整后确立最终干预方案，保障手册内容与各阶段实施措施的高度吻合。其中院内干预阶段包括诊断期、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期、出院准备期，各个阶段干预4～5次，20～30 min/次。理论内容由专科护士通过图谱、健康手册、视频等进行一对一讲解。实践内容，如康复锻炼、照顾技巧，通过床旁讲解及个体化示范指导进行干预。第4～5阶段，即调整期及适应期，以微信、电话及家访为主。依据遗忘曲线规律，设定具体干预频率为：全程随时进行微信有效沟通；出院后第1个月，电话随访1次/w，家访1次/2 w；第2～3个月电话随访2～3次/月，家访每月1次；第4个月以后电话随访1～2次/月,家庭访视为每2个月1次。随访过程中，重点讲授不同康复阶段的照护重点，了解患者康复状况，肯定家属已掌握的照护技巧。对于存在的不正确照护方式通过书面解释﹑现场答疑﹑示范等提供解答与帮助。

各阶段干预内容具体如下。(1)诊断期(从症状发生或明确诊断AMI开始)：此期患者病情不稳定，干预对象以主要照护者为主。①情感支持：主动关心安慰患者和照护者，与患者进行床旁动机性访谈，告知病情进展，并提供帮助。引导患者合理宣泄负性情绪，耐心倾听，根据其压力源，有的放矢情感与精神支持，必要时邀请家庭威望度高且较冷静的家属发挥家庭领导效应，最大程度降低疾病的负面影响。②强化疾病知识指导：通过图谱、健康手册等向患者及照护者床头讲解AMI病因、症状、治疗、预后等。③照顾技能指导：床旁示范病情观察方法、活动技巧、情绪稳定技巧、饮食要求及床旁仪器使用事项等。(2)PCI围术期(拟定手术至术后病情稳定)：①情感支持：结合图片或手机视频向患者及照护者提供手术相关信息(支架植入过程、手术潜在风险、术前准备、术后注意事项)，促进患者及照护者对AMI认知重建；了解患者情感障碍的易感因素，以暗示、鼓励等方式，帮助患者重塑战胜疾病信心，并建立积极的认知与生活模式。鼓励其余家属共同参与患者的照护过程，以缓解主要照护者的负担，并协助主要照护者搭建病区病友沟通平台，指导病友间积极互助。②相关知识和指导：床旁讲解及示范病情观察事项、进食饮水要求、活动方法、术后体位更换等。③术后照顾技能与康复指导：手机视频播放并床旁示教术后锻炼事项(下床时间、运动方式、运动频率及强度)、康复技巧等。(3)出院准备期(治疗即将完成至出院)：①情感支持：建议患者每日写家庭日记，照护者每天多陪伴患者进行读书、写字、看电视等活动，帮助其顺利适应角色转换。鼓励患者每晚临睡前1 h与照护者打开心扉进行情感对话，肯定照护者的照顾能力与辛勤付出，促进双方情感交流，并进一步增强照护者的自信心。②相关知识和指导：邀请患者及主要照护者共同参与制定院外康复计划，包括心脏康复进程、居家运动方法及注意事项等，定期通过微信语音视频，监督强化居家康复效果。③照顾技能和措施：结合教育手册，提供后续治疗信息，详细告知复诊的意义和时间、药物调整过程、药物不良反应观察方法及对应自救措施，必要时在相应条目上用红笔醒目备注。(4)调整期(回归家庭至心肌梗死后12 w)：①情感抚慰：建立电话、Email、微信、QQ等多元化情感沟通渠道，激发患者的朋友圈及家庭亲情支持资源，建立广泛性社会心理支持系统，帮助患者促进情感与心理健康。向照护者讲解社区可提供的支持性资源及获取资源途径，为患者及照护者积极构建社区病友互助平台，鼓励其相互分享康复技能及照护经验。每周一、三、五、日上午9∶00～11∶00邀请心内科专家就患者及照护者集中关注的康复问题，微信在线解答疑惑。②相关知识和指导：结合手册内容，综合利用书面讲解、微视频、现场示范等方式提供居家康复照护知识、疾病发作自护互救技巧。指导患者建立良好的生活方式，掌握识别病情恶化的技巧，积极戒烟限酒。③照顾技能和措施：延续性护理干预，定期电话随访、视频沟通、上门家访及组织讲座，对于出现的问题寻找原因并及时进行针对性指导；专科护士定期在微信群内发布PCI相关知识, 督促患者坚持进行冠心病的二级预防，告知专家门诊时间表及咨询电话，开通24 h科室咨询热线，及时提供治疗信息及预后指导，保障患者随时可获取有益的健康知识。 (5)适应期(心梗后12～24 w)：①情感抚慰：给予患者回归社会指导，鼓励患者及照护者学会利用现有医疗资源寻求社区帮助，提供政府防治慢性病新政策及相关医疗机构服务热线等，帮助患者以最佳身心状态尽快回归社会。②相关知识和指导：结合健康手册内容，向患者及照护者讲解通过认知控制、科学运动、合理饮食、药物治疗、情感表达等防治AMI或降低复发率的方法，强化对患者及照护者的持续性AMI预防教育。③照顾技能和措施：指导患者关注自身健康问题，根据其性格特征，提供个性化的回归社会指导，鼓励患者积极参与社区组织的家庭康复训练、娱乐活动等，帮助其恢复正常生活及工作节奏。

1.3 观察指标

出院后随访6个月，干预前后比较两组患者的心理症状、自护能力、生活质量及主要照护者的照护能力、照顾压力和认知情况。记录患者再入院率。所有问卷或量表均由护士指导患者独立填写，当场收回，并检查填写完整性，若有缺项，现场补充完整后方可收回。每种问卷/量表均发放100份，回收100份，有效问卷/量表100份，有效回收率100%。①入院时、出院后6个月采用症状自评量表(SCL-90)评价患者心理症状〔2〕。SCL-90各维度分数与症状频度及强度呈正比，Cronbach α系数为0.882。②采用自我管理需求简化量表(AMI)比较患者的自我管理症状能力〔3〕，该量表Cronbach α系数为0.876，信效度良好，分数范围0～100分，总分与自我管理水平正相关。③采用简明健康调查问卷(SF-36)评价生活质量，共36个条目，总分100分，Cronbach α系数为0.875，得分与生活质量呈正相关。④采用照顾者照顾能力测量表(FCTI)评价照护者的照顾能力〔4〕。共25个条目，满分50分，各条目采用 Likert 3 级计分法，Cronbach α系数为 0.890，得分与照护者的照顾能力为反比。采用照顾者压力量表(CSI)评价照护者照顾压力，共13个条目，累及分值>7分表示存在压力〔5〕。采用自制调查问卷评估照护者认知情况，涉及照护者对AMI的认识、照顾AMI患者技巧、照顾AMI患者态度三个维度，总分100分，得分与照护者对疾病知识掌握度呈正相关。以上三个问卷各条目评定者信度值为0.818～0.948。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组患者SCL-90分值比较

出院后6个月对照组抑郁、焦虑、躯体化、强迫、敌对、人际敏感等维度分值均明显高于观察组(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者 SCL-90 分值比较(分，

2.2 干预前后两组患者自我管理疾病水平比较

出院后6个月，观察组患者自我管理水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者自我管理疾病水平比较(n=50)，(分，

2.3 两组照护者的照顾能力、压力及对疾病认知程度比较

出院后6个月，观察组照护者的照顾能力、压力及对疾病认知均有明显改善，且改善程度明显优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组照护者的照顾能力、压力及对疾病认知程度比较(分，

2.4 干预前后，两组患者SF-36评分比较

出院后6个月，观察组生活质量各维度分值显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较(分，

2.5 出院后6个月，两组患者再入院率比较

对照组患者再入院率为22.00%(11/50例)显著高于观察组6.00%(3/50例)，差异有统计学意义(χ2=5.32，P=0.02)。

3 讨论

基于时机理论家庭护理有利于改善中青年AMI患者的不良情绪，并提高其自我管理疾病水平。中青年AMI患者接受冠脉支架植入术治疗后，病情逐渐好转，住院期间在专科护士的指导与监督下，获取部分疾病相关知识，遵医依从性较高，但出院后受社会工作环境﹑家庭影响，随着回归社会时间的延长和症状改善，多数患者易忽略遵医治疗的必要性，自我管理疾病症状能力下降，冠心病高危因素逐步增多，甚至诱发急性心脏事件。基于时机理论家庭护理遵循时机理论的护理框架，以家庭核心式功能护理为出发点，通过在不同疾病时期为患者提供具体的教育支持和信息，构建有效阶段性护理模式，从而满足患者不同阶段的身心需求，改善临床结局。诊断期通过与患者及照护者建立良好护患关系，评估患者、收集个人信息，开展个人动机性访谈及床旁示教知识、技能，可有效缓解患者内心负性情绪，准确识别及掌握患者的认知程度和行为改变动机，并引导患者逐步进行自我行为转化，从而激发患者主观能动性，巩固健康教育效果，有效提高其自我管理疾病水平和战胜疾病信心。PCI围术期通过持续强化手术治疗相关教育，帮助患者建立积极的认知模式，有效促进其身心健康，并改变不良行为。出院准备期侧重于院外康复技能的指导及自我康复方案制订，根据院内阶段实施情况，邀请患者及照护者共同参与重修康复计划，既促进家庭成员之间的互动，又保证了院外康复计划的实效性与可行性。调整期通过个性化延续性护理，加强患者自我护理指导并注重反馈效果，激发自我效能，有效改善其二级预防依从性行为。适应期帮助患者及照护者利用现有的社会医疗资源寻求社会支持，给予回归社会指导，并积极构建交流平台，能及时满足患者和照护者的身心所需，促进患者将所学知识灵活运用于生活，从而有效提高其自我护理的能力，夯实二级预防实施效果。本研究表明，基于时机理论家庭护理在改善AMI患者及照护者负性情绪，提高患者自我护理能力方面更具有明显优势。

基于时机理论家庭护理在分阶段针对性满足患者及照护者对疾病信息、工具、评价等需求的过程中，不但提供全方位护理知识及技能指导，同时注重提升患者适应性改变能力及其照护者的康复知识水平。中青年AMI患者的照护者多为配偶或最重要生活照顾者。通过家庭日记、长期陪伴、微信互动可促进家庭成员积极有效的沟通，消除内心隔阂，增进相互理解，提升家庭亲密度。通过主动询问、了解和评估照护者在不同照顾阶段存在的生理、情感、照顾患者知识等需求,及时提供合理可行建议,帮助照护者消除各种不适应状态及心理压力,利于减轻照护者在照顾患者过程中产生的负担，从而构建“患者-照护者-护士”互相促进的良性循环〔6〕，提升照护者参与预后康复的积极性，更高效地增进照护者的照顾技能及对疾病认知程度。本研究表明，基于时机理论家庭护理对提升AMI照护者的疾病照顾水平，改善对疾病认知程度及维持家庭健康方面具有重要影响。

基于时机理论家庭护理降低中青年AMI患者再入院率，提高生活质量。患者在经历5个阶段的多元化身心照护体验后，疾病知识、情绪调节、社会适应等能力均明显提升。

强化家庭照护者在患者康复过程中的意义，可使患者感受到家庭的关爱及照护，稳定家庭和谐，患者及照护者身心健康均得到良性发展，激发患者遵医治疗的积极性及热情，利于患者自觉重建健康行为，从而提高生活质量，积极改善预后。本研究表明，基于时机理论家庭护理利于督促中青年AMI患者纠正不良生活方式，增强二级预防管理能力，提升生活质量。

总之，基于时机理论家庭护理能有效提高中青年AMI患者二级预防行为，缓解其不良情绪，改善照护者的照顾水平及对疾病认知程度，提高患者健康水平及生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突