内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的相关因素分析与对策探讨

刘媛，徐建光，陈大军，何雪云

[温州医科大学附属衢州医院（衢州市人民医院） 消化内科，浙江 衢州324000]

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是胆、胰腺疾病的首选治疗方法之一[1]。KRUTSRI等[2]研究显示，ERCP具有恢复快、创伤小、费用低、可控制胆道变形等优势，已被广泛应用于临床。有研究[3]报道，ERCP 术后并发症最常见的是胰腺炎，大多为轻度，少数为重症，可能危及患者性命。胰腺炎的发病机制尚不明确，有专家[4]认为，胰蛋白酶的激活可引起胰腺组织自身消化。因此，分析ERCP术后并发胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）的影响因素十分关键[5]。本研究旨在分析并发PEP的影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月－2021年2月本院343 例行ERCP患者的临床资料，根据是否发生PEP将其分为PEP 组（n=51）和非PEP 组（n=292）。PEP 组中，男17 例，女34 例，年龄19～69 岁，平均（44.88±5.41）岁；非PEP 组中，男162 例，女130例，年龄20～70岁，平均（55.18±6.26）岁。

纳入标准[6]：①临床病史资料完整者；②行ERCP者；③年龄18～70岁者；④术前血清淀粉酶水平正常者。排除标准：①严重胆系感染者；②伴有急性胰腺炎或慢性胰腺炎发作者；③胆道狭窄、排泄障碍者；④不配合本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 胰腺炎诊断标准诊断标准[7]为：①症状持续时间超过24 h，如腹部疼痛、恶心、呕吐等；②需入院诊疗或入院超过2 d；③腹痛加重或重新出现腹痛；④术后血清淀粉酶>500 u/L。

1.2.2 资料提取方法收集两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、胆总管结石、胰腺炎、胆红素、胆总管直径、壶腹部憩室、Oddi 括约肌功能障碍、胰腺显影、ERCP类型、行胰管括约肌切开术、行Oddi括约肌测压术、操作时长（>1 h）、ERCP手术结局、是否插管困难（>5 次）、是否有导丝多次进胰管等资料。

1.3 统计学方法

选取SPSS 22.0 统计软件分析数据。计数资料以例（%）表示，行χ2检验；应用Logistic 回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者高血压、糖尿病、胆红素增高、胆总管直径小及壶腹部憩室比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者在性别、年龄<60 岁、胆总管结石、胰腺炎病史及Oddi 括约肌功能障碍等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较 例（%）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups n（%）

2.2 并发PEP的影响因素分析

胰腺显影、行胰管括约肌切开术、行Oddi 括约肌测压术、ERCP 手术结局、插管困难及导丝多次进胰管与PEP 有关（P<0.05）；ERCP 类型、行胆道括约肌切开术及操作时长（>1 h） 与PEP 无关（P>0.05）。见表2。

表2 并发PEP的影响因素分析 例（%）Table 2 Analysis of influencing factors of PEP n（%）

2.3 影响PEP发生的危险因素分析

Logistic 回归分析显示，胆总管结石、胰腺炎病史、Oddi 括约肌功能障碍、胰腺显影、行胰管括约肌切开术、行Oddi 括约肌测压术、ERCP 手术失败、插管困难及导丝多次进胰管是PEP 的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表3 影响PEP发生的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of PEP

3 讨论

ERCP 是治疗胰胆管系统疾病的常用手段之一，因该手术有一定侵袭性，术后易出现相应的并发症[8]。ERCP 常见并发症为胰腺炎，处理不及时可能会导致患者死亡[9]。相关研究[10]显示，PEP 的发病原因尚不明确，但MENON 等[11]研究显示，乳头插管可导致患者出现乳头水肿和Oddi 括约肌痉挛，引起胰液引流受阻，从而出现胰腺炎。

本研究发现，高血压、糖尿病、胆红素增高、胆总管直径小及壶腹部憩室与PEP 无关；性别、年龄<60 岁、胆总管结石、胰腺炎病史及Oddi 括约肌功能障碍与PEP具有一定关系。分析原因可能为：高龄患者PEP发生率低与胰腺分泌能力降低有关。本研究显示，胰腺显影、行胰管括约肌切开术、行Oddi括约肌测压术、ERCP 手术结局、插管困难及导丝多次进胰管与PEP有关，说明：胰腺造影可造成胰管压力上升，促使胰液反流，致使胰腺炎发生；而ERCP类型、行胆道括约肌切开术及操作时长（>1 h）与PEP无关。与相关文献[12-13]报道一致。

本研究中，Logistic回归分析显示，胆总管结石、胰腺炎病史、Oddi 括约肌功能障碍、胰腺显影、行胰管括约肌切开术、行Oddi括约肌测压术、ERCP手术失败、插管困难及导丝多次进胰管均是PEP的独立危险因素。自身因素包括年龄、性别、胆总管结石、胰腺炎病史和Oddi 括约肌功能障碍，胰腺显影、行胰管括约肌切开术、行Oddi括约肌测压术、ERCP手术失败、插管困难及导丝多次进胰管为操作因素。因此，要降低PEP 的发生率，需做好相应的预防措施[14]。

根据上述危险因素，笔者认为，预防PEP应从以下几点做好预防措施：①严格掌握ERCP适应证，尽可能使用磁共振胰胆管成像来替代ERCP 进行诊断，治疗过程需考虑利弊[15]；②术前根据患者情况进行预防性用药：术前肛门内应用消炎痛100 mg 可明显降低胰腺炎发生率，而应用加贝酯、生长抑素、肝素、硝酸甘油等可减少PEP 发生[16]；③精准掌握ERCP 深插管技术，提高插管成功率；④在手术过程中，注入造影剂的用量不宜过多，压力不宜过大，尽量在透视下注射造影剂[17]；⑤术后行常规鼻胆管引流时，要减少胆汁逆流入胰管，可使胰腺炎发生率降低，同时观察患者病情，注射抗炎药物治疗胆管炎，了解有无残余结石等[18-19]；⑥术后密切患者病情，若患者存在胰腺炎的高危因素，应积极进行抗感染治疗，减轻或避免胰腺炎的发生[20]。

综上所述，胆总管结石、胰腺炎病史、Oddi 括约肌功能障碍、胰腺显影、行胰管括约肌切开术、行Oddi括约肌测压术、ERCP手术失败、插管困难及导丝多次进胰管均是PEP的独立危险因素，临床可采取相应对策进行预防。