内镜逆行胰胆管造影术应用于高龄胆管结石合并十二指肠憩室患者的安全性及临床疗效观察

付嘉鑫，陈娟，邓登豪，刘军，陈超伍

（1.清远市人民医院 重症医学科，广东 清远511500；2.江苏省苏北人民医院 消化内科，江苏 扬州225001）

随着经济及医疗水平的发展，老年人口数量不断增加[1]。研究[2]显示，老年人的胆管结石发生率是年轻人的4 倍，而大部分高龄患者因合并较多基础病，难以耐受手术治疗，或存在手术治疗禁忌证。因此，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是首选的治疗方法。本文通过回顾性分析采用ERCP治疗的高龄胆管结石患者的临床资料，探讨ERCP应用于高龄胆管结石患者的安全性和临床疗效，以及十二指肠憩室对胆管结石复发的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012年6月－2018年6月于江苏省苏北人民医院行ERCP 检查的1 206 例胆管结石患者，其中80 岁及以上者300 例，所有患者均有不同程度的右上腹疼痛、肝功能异常、发热等症状，B 超、CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示有胆总管扩张伴单发或多发结石，合并肝内胆管结石158例、胆管炎210 例、胆源性胰腺炎192 例、胆囊切除术后79例；伴有冠心病281 例、心律失常127 例、高血压253例、脑梗死279例、慢性支气管炎肺气肿152例、糖尿病236例、同时合并2种以上疾病278例。300例患者中，男130 例，女170 例，根据是否合并十二指肠憩室分为两组：A组187例，均合并十二指肠憩室，其中憩室内翻乳头23 例、憩室间乳头18 例、憩室旁乳头19 例；B 组113 例，均未合并十二指肠憩室。A组中，女105 例，男82 例，平均年龄为83.78 岁，B组中，女65例，男48例，平均年龄为83.67岁。胆管结石复发：ERCP 取尽胆管结石后超过6 个月再次检查，发现胆管结石[3]。

1.2 方法

术前完善各种检查，在东芝500 mA 胃肠X 光机下，采用奥林巴斯JF-260 型电子十二指肠镜和高频发生器，所用附件为奥林巴斯高频电刀、斑马导丝、取石网篮、取石球囊导管、机械碎石器、鼻胆管、塑料支架。患者取左侧俯卧位，进镜后观察有无十二指肠憩室、憩室大小、数量，并判断憩室与乳头的关系。插管造影成功后，行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），胆管下端狭窄的患者行柱状气囊扩张乳头至与结石直径大小相近，结石巨大且较难取出的患者给予机械碎石，难以耐受长时间手术以及结石难以一次性取尽的患者给予胆管内塑料支架置入。治疗过程中持续吸氧，同时给予血氧饱和度监测及心电监护。术后禁食24 h，监测生命体征，常规查血淀粉酶，予以抑酸、抗炎、抑制胰液分泌等治疗。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件分析数据，计数资料以例表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胆管结石复发情况比较

A 组60 例患者出现胆管结石复发，复发率为32.08%，B组21例患者出现胆管结石复发，复发率为18.58%，两组患者胆管结石复发率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者胆管结石复发情况比较 例Table 1 Comparison of the recurrence of choledocholithiasis between the two groups n

2.2 十二指肠乳头与憩室关系

A 组中，憩室间乳头3 例复发（16.67%），憩室旁乳头4 例复发（21.05%），憩室内乳头9 例复发（39.13%）。针对这60 例胆管结石复发的患者进行亚组分析，十二指肠憩室内乳头患者的胆管结石复发率高于憩室旁乳头及憩室间乳头患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同憩室类型患者胆管结石复发比较 例Table 2 Comparison of the recurrence of choledocholithiasis in different types duodenal diverticula n

2.3 ERCP治疗结果

300 例患者经ERCP 插管成功并造影后，行相应治疗。其中，EST 268 例（89.33%），内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD） 78 例（26.00%），内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 272 例（90.67%），放置胆管塑料支架48例（16.00%），气囊取石54 例（18.00%），网篮取石30 例（10.00%），气囊联合网篮取石201例（67.00%）。

300 例高龄胆管结石患者中，成功取石279 例（93.00%），其中一次性成功取石231例，48例因巨大结石放置塑料支架，后期行第2次ERCP术并完全取出结石，21例因患者高龄不能耐受长时间手术、巨大结石、憩室旁乳头增加取石难度等因素而未能成功取石。

2.4 ERCP术后并发症

ERCP术后出现并发症13例（4.33%），其中高淀粉酶血症8 例，一过性胆管炎2 例，轻型急性胰腺炎3例，均经内科保守治疗后好转。

3 讨论

本研究回顾性分析ERCP应用于高龄胆管结石患者的安全性和临床疗效，以及十二指肠憩室对胆管结石的影响，结果表明：应用ERCP治疗高龄胆总管结石的安全性较好，十二指肠憩室可促进胆管结石形成，其中憩室内乳头对结石的形成有较大影响。

胆管结石是一种急性发作性疾病，常常继发急性梗阻性化脓性胆管炎，后者预后差，尤其对于高龄患者。随着我国老年人口的增多，接受ERCP治疗的80岁以上人群不断增加。大部分老年人存在较多基础病，如心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，高龄患者行ERCP治疗的风险较高，术后并发症发生概率大。既往研究[4-5]显示，ERCP术后并发症与患者的年龄及基础病无明显关系。我国亦有研究[6]指出，ERCP 应用于高龄患者，不仅能提高治疗效果，而且能降低炎性因子水平和减少术后并发症。本研究显示，ERCP 应用于高龄患者的安全性较好，并发症发生率为4.33%，其中高淀粉酶血症8 例，一过性胆管炎2 例，轻型急性胰腺炎3 例，均经内科保守治疗后好转。

根据有无合并十二指肠憩室，本研究将高龄胆管结石患者分为两组，合并十二指肠憩室患者的胆管结石复发率相对较高（32.08%和18.58%，P<0.05），其中十二指肠憩室内乳头患者的胆管结石复发率高于憩室旁乳头及憩室间乳头患者（P<0.05），与KIM等[7]研究结果相符。1710年，CHOMEL首次提出十二指肠憩室的存在[8]，随着年龄的增长，十二指肠憩室的发生率逐渐升高[9-10]。大量研究[11-13]显示，十二指肠憩室与胆道疾病有关。有研究[14-15]指出，十二指肠憩室可引起十二指肠乳头括约肌痉挛，继而增加胆道压力，引发黄疸和胆管炎，同时也加快了结石的形成。十二指肠憩室亦可压迫胆道末端，造成胆汁淤积[16]。

综上所述，应用ERCP治疗高龄胆管结石患者的安全性较好，十二指肠憩室可促进胆管结石形成，其中憩室内乳头对结石的形成有较大影响。