球囊扩张术与不同类型支架置入治疗颅内动脉狭窄致急性闭塞的临床研究

彭俏菁，黄启锐，王志强，黎 源，程 巍

（东莞市虎门医院脑科，广东东莞 523900）

颅内动脉狭窄所致的急性闭塞可导致脑组织大面积梗死，致残率、致死率均较高，安全、快速的血管再通是临床治疗动脉狭窄的主要原则，外科手术治疗风险高、效果差，不适用于颅内动脉狭窄导致的急性闭塞患者的治疗[1]。目前，临床治疗颅内动脉狭窄主要采用血管内介入治疗（支架置入术和单纯球囊扩张术），均可有效改善动脉狭窄情况，恢复脑组织血供，但动脉夹层、血栓形成、血管破裂及术后再狭窄会影响手术治疗效果，这也导致支架置入术和单纯球囊扩张术的疗效优劣一直颇受争议[2]。本文回顾性分析82例颅内动脉狭窄致急性闭塞患者的临床资料，探讨球囊扩张术、球扩式支架置入术及自膨式支架置入术的治疗效果差异，为颅内动脉狭窄致急性闭塞患者治疗方案的选择提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析东莞市虎门医院于2019年3月至2021年2月收治的82例颅内动脉狭窄致急性闭塞患者的临床资料，根据手术方式不同分为A组（23例）、B组（26例）和C组（33例）。其中A组男15例，女性8例；年龄42~79岁，平均年龄（61.24±6.51）岁；颅脑血管造影（CTA）和颈部血管彩色超声检查对颅内外动脉硬化进行的分级：1级6例，2级12例；3级5例；病变部位：前循环11例，后循环12例。B组男17例，女性9例；年龄43~79岁，平均年龄（61.31±6.55）岁；颅内外动脉硬化分级：1级7例，2级13例；3级6例；病变部位：前循环12，后循环14例。C组男22例，女性11例；年龄41~79岁，平均年龄（61.24±6.18）岁；颅内外动脉硬化分级：1级10例，2级16例；3级7例；病变部位：前循环16例，后循环17例。3组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，研究经东莞市虎门医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合颅内动脉狭窄致急性闭塞诊断标准[3]，并经数字减影血管造影（DSA）检查证实；②急性期患者，发病6 h以内；③临床资料完整者。排除标准：①有出血倾向者；②存在重要器官衰竭者；③非动脉粥样硬化性疾病，如动静脉畸形、烟雾综合征、中枢神经系统血管炎等；④30 d内存在大面积脑梗死导致神经损伤严重者；⑤颅内串联病变。

1.2 治疗方法 ①A组采用球囊扩张术治疗，患者行局麻或全身麻醉后，常规监测血压、血氧、呼吸、心电图，由两名神经介入医师进行手术，采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺，后置入6 F动脉鞘，静脉注射剂量为70 U/kg的肝素（江苏万邦生化医药有限公司，国药准字H32023409，规格：2 mL∶1 000 U）行全身肝素化，使活化凝血时间保持在250~300 s，术中持续静脉泵入尼莫地平（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20140105，规格：50 mL∶10 mg）以预防脑部血管痉挛，在DSA路图技术指导下使用泥鳅导丝将导引导管引导至椎动脉V2段远端（后循环手术时）或病变侧颈内动脉岩段（前循环手术时），手推造影剂排除血管夹层，路图指导下将微导丝通过病变血管处（必要时以微导管辅助），头端置于病变远端，通过微导丝将快速交换球囊置于病变血管中央，采用造影定位，后缓慢给予5~10 atm（1 atm=101325 Pa）压力对球囊进行10~50 s的扩张，以造影观察血管扩张情况，根据患者情况扩张2~3次。②B组采用球扩式支架置入术治疗，微导丝到位后，沿着微导丝将支架输送系统置于跨狭窄区，造影剂定位，透视下以4~6 atm压力缓慢扩张球囊，持续30 s，待支架展开至预定情况时，抽瘪球囊并以造影观察支架和动脉狭窄情况，当残余狭窄＞30%时再次扩张球囊至残余狭窄≤30%。③C组采用自膨式支架置入术治疗，在路途下交换导丝并将Gateway球囊输送至病变位置，透视下扩张球囊至命名压，造影检查血管，需要时再行球囊扩张，于透视下使用交换导丝将Wingspan支架输送至合适部位，缓慢释放支架并以造影剂观察支架、动脉狭窄情况及有无栓塞。

1.3 观察指标 ①观察3组患者术后7 d血管开通情况并统计手术并发症发生情况：采用改良脑梗死溶栓（mTICI）[4]分级评估血管开通情况。0级：血管闭塞且远端无血流；1级：造影剂部分通过闭塞位置，但无法充盈远端血管；2级：造影剂可完全充盈脑动脉远端，但流速较慢（其中2a级为整个血管区域充盈＜1/2，2b级为整个血管区域充盈≥1/2）；3级：造影剂迅速、完全充盈远端血管并迅速清除。mTICI 0~2a级为血管未开通，2b~3级为血管成功开通。②统计3组患者术前、术后1个月美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5]评分，NIHSS评分总分为0~42分，分值越高，神经功能缺损越严重。③观察3组患者术后3个月动脉再狭窄情况，再狭窄定义为狭窄段直径＜正常远近端的50%。④统计3组患者术后3个月预后情况，采用改良Rankin量表（mRS）[6]评分评估，mRS＞2分为预后不良，mRS≤2分为预后良好，根据此标准比较占比。

1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，多组间行方差分析，计量资料两两比较以LSD-t检验，计数资料以［例（%）］表示，组间行χ2检验；3组比较P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后7 d血管开通情况及并发症发生情况比较 3组血管成功开通患者占比，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组、B组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组并发症发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组、C组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者术后7 d血管开通情况及并发症发生情况比较[例数（%）]

2.2 3组患者术前、术后1个月NIHSS评分比较 3组患者术前、术后1个月NIHSS评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），3组患者术后1个月NIHSS评分均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者术前、术后1月NIHSS评分比较（±s，分）

表2 3组患者术前、术后1月NIHSS评分比较（±s，分）

注：与本组术前比较，＊P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

组别 例数 术前 术后1个月A组 23 15.62±3.65 5.13±1.98*B组 26 15.77±3.98 5.06±1.89*C组 33 15.65±3.72 5.38±1.94*F值 0.011 0.225 P值 0.989 0.799

2.3 3组患者术后3个月再狭窄情况比较 A组患者术后3个月血管再狭窄率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），A组和C组患者，B组和C组患者术后3个月血管再狭窄率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者术后3个月再狭窄情况比较[例数（%）]

2.4 3组患者术后3个月预后情况比较 术后3个月A组、B组、C组患者预后良好患者占比分别为91.30%（21/23）、88.46%（23/26）、90.91%（30/33），比 较 差异无统计学意义（χ2值=0.120，P值=0.932）。

3 讨论

颅内动脉狭窄所致的急性闭塞可导致患者脑组织缺氧缺血，引起大面积脑组织坏死，若得不到及时有效的治疗可直接导致患者死亡。随着近年来介入技术的不断发展，血管内介入治疗在临床应用中越来越广泛，其可有效开通闭塞血管，恢复脑血流供给，恢复血流灌注，减少脑组织坏死面积，现已成为闭塞血管开通的主要治疗措施[7]。球囊扩张术、球扩式支架置入术及自膨式支架置入术为临床常见的介入治疗手术，其疗效均已被认可，但3种手术的治疗效果尚存争议，为了找到颅内动脉狭窄致急性闭塞患者的最佳治疗方案，临床需要从血管开通效果、术后血管再狭窄、手术并发症、预后等多方面进行综合考虑。

本研究结果显示，3种手术均具有较好且相当的血管开通效果，但自膨式支架置入术手术并发症发生率较高。其原因可能为：球囊扩张术治疗原理是将球囊导管置于病变血管处，给予一定的压力使球囊扩张，以此减少狭窄，恢复血流，改善脑组织灌注；球囊扩张术操作简单，安全性较高，术中采用小球囊低压力缓慢扩张，有效减少了动脉夹层、急性血管闭塞等并发症发生率，术后无须长期持续服用抗血小板聚集药，降低了药物所致的出血风险，术后不易在脑血管内留下异物，大大降低了并发症发生风险[8]。球扩式支架置入术是通过球囊将支架置入病变位置，以支架支撑血管，疏通血流，此术式操作简单，在球囊扩张的同时进行支架释放，对脑血管进行缓慢扩张，使脑血管逐渐适应压力的增加，较少引起弹性回缩和负性重构，有效减少了血管破裂的风险[9]。Wingspan支架为临床专门针对颅内动脉狭窄设计的自膨式支架，有较好的输送性能和柔顺性，易通过迂曲的颅内动脉，手术成功率较高，但自膨式支架置入术操作过程中采用非快速交换系统，术中扩张球囊和支架释放分两步进行，手术步骤较为繁琐，所耗时间长，大大增加了手术风险，且自膨式支架置入术中导丝较长，操作时难度和风险较大，释放支架过程中微导丝头端具有一定张力，术中存在刺破动脉的可能，一旦失误，其后果可能是致命的[10]。本研究还显示，3组患者术前、术后1个月NIHSS评分组间比较差异无统计学意义，但3组患者术后1个月NIHSS评分均显著低于本组术前。表明3种手术对患者神经损伤均有较好的改善效果且改善效果相当。

本研究显示，球囊扩张术治疗颅内动脉狭窄所致的急性闭塞时的术后再狭窄发生率较高。其原因可能为：单纯的球囊扩张术难以取得支架置入所带来的支撑力，尤其是对血管病变较重、弹性回缩明显的患者进行治疗时，这会大大增加再狭窄发生率[11]。另外，本研究显示3组患者术后3个月预后情况比较差异无统计学意义，表明3种手术治疗颅内动脉狭窄致急性闭塞患者预后情况相当。

综上，3种手术均可获得较高的血管开通效果，其中球囊扩张术术后血管再狭窄的发生可能性较高，自膨式支架置入术并发症发生风险较高，临床需结合实际情况选择合适的手术方式对患者进行治疗。此外，本研究尚存在不足之处，如纳入样本量较少等，结果可能存在偏差，临床可扩充样本量进一步研究。