胸肌神经阻滞在乳腺癌改良根治术麻醉中的效果分析

孔垂栋，金燕贞

（延边大学附属医院麻醉科，吉林延边州 133099）

乳腺癌改良根治术是常见的乳腺癌手术，虽然该术式已经相对成熟，但手术过程中仍可能损伤同侧肋间神经、胸神经、胸长神经、胸背神经及肋间臂神经，导致患者术后出现不同程度的慢性病理性疼痛[1]。胸肌神经（PECS）阻滞是一种将麻醉药注射到肌肉，进而阻滞神经的技术，可为乳腺手术提供围术期麻醉与复合镇痛[2]。根据穿刺的平面不同分为PECSⅠ阻滞和PECS Ⅱ阻滞，PECSⅠ阻滞是将麻醉药物注射于胸大肌与胸小肌之间，PECSⅡ阻滞则是注射于更深层的胸小肌与前锯肌之间。本研究旨在探讨超声引导下全身麻醉复合 PECS（Ⅰ+Ⅱ）阻滞与单纯全身麻醉在乳腺癌改良根治术麻醉中的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年1月延边大学附属医院收治的48例拟行乳腺癌改良根治术的女性患者进行前瞻性研究。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各24例。观察组患者年龄43~58岁，平均年龄（51.75±5.19）岁；体质量指数（BMI）：17~28 kg/㎡，平 均BMI（22.96±4.64）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级21例、Ⅱ级3例；手术时间98~130 min，平均手术时间（116.75±12.38）min；麻醉时间120~160 min，平均麻醉时间（141.43±17.46）min。对照组患者年龄44~56岁，平均年龄（50.80±4.90）岁；BMI：18~30 kg/㎡，平 均 BMI（23.57±5.05）kg/㎡；ASA分 级：Ⅰ19例、Ⅱ级 5例；手术时间100~128 min，平均手术时间（114.35±13.01）min；麻醉时间122~155 min，平均麻醉时间（138.73±15.93）min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经由延边大学附属医院医学伦理委员会批准，所纳入患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①入院后接受病理检查、影像学检查后确诊为乳腺癌[3]；②无出现远处转移或者浸润者；③临床资料完善者。排除标准：①长期服用非甾体抗炎药者；②穿刺部位感染者；③出血性疾病或凝血功能障碍者；④麻醉药过敏者；⑤有严重的心、肺功能损伤者。

1.2 治疗方法 两组患者以相同用药方案进行全身麻醉诱导，该方案为丙泊酚乳状注射液（西安立邦制药有限公司，国药准字H20040300，规格：50 mL∶0.5 g）2 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 ug）0.3 μg/kg，注射用苯磺顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg，面罩通气3 min后行气管插管。生命体征平稳后进入麻醉维持阶段，此时为观察组患者行PECS阻滞。患者取仰卧位，操作者将探头横向置于锁骨外1/3处，调整探头位置及参数直至屏幕中呈现清晰的胸大肌、胸小肌、肋间肌、胸膜等影像。借助超声影像定位，在胸大肌和胸小肌之间找到搏动的胸肩峰动脉胸肌支，以该动脉作为定位标志引导穿刺，采用平面内技术缓慢进针，于胸大肌与胸小肌之间注入 0.5%盐酸罗哌卡因注射液[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060137，规格：10 mL∶100 mg（按盐酸罗哌卡因计）]10 mL。然后将探头纵向置于锁骨外1/3处，对腋动脉、腋静脉正确识别后，将探头向同侧腋窝方向缓慢移至胸小肌边缘，正确辨认出胸大肌、胸小肌、前锯肌、肋骨、肋间肌、胸膜等影像，同样采用平面内技术缓慢进针，针尖突破胸大肌和胸小肌，于胸小肌与前锯肌之间注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液20 mL，至此完成阻滞。两组患者术中维持均采用丙泊酚乳状注射液与盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198，规格：2 mg）持续泵注，顺式阿曲库铵按需推注，维持脑电双频指数（BIS）值在45~55，当术中心率或血压变化超过基础值的20%时，适当调节维持剂量调整麻醉深度。手术结束前30 min，停止注射顺式阿曲库铵，手术结束前10 min，停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵注。Steward苏醒评分达5分后，拔除气管插管，送入苏醒室。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的术中丙泊酚和瑞芬太尼用量。②比较两组患者术后视觉模拟评分法（VAS）评分[4]，评估两组患者术后2 h、4 h、8 h、16 h和24 h的疼痛严重程度：0分为完全无痛；1~3分为轻微疼痛；4~6分为明显疼痛并影响睡眠；7~10分为强烈疼痛且难以忍受。③比较两组患者术后24 h不良反应发生情况，包括：恶心、呕吐、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制。④比较两组患者术后24 h和术后48 h的每日睡眠干扰评分法（DSIS）评分[5]；⑤比较两组患者术后48 h满意度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料（±s）表示，组间比较采用t检验；通过重复测量方差分析检验两组间的VAS评分和DSIS评分随时间变化情况；计数资料采用[例（%）]表示，组间采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比较 两组患者术中丙泊酚用量差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术中瑞芬太尼用量显著少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比较（±s）

表1 两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比较（±s）

组别 例数 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg）观察组 24 645.77±25.47 523.25±20.84对照组 24 640.37±19.23 774.18±24.12 t值 0.829 -38.537 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 术后VAS评分的比较 两组患者在术后2、4、8、16、24 h的VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS评分有差异（F时间=48.247，P时间＜0.05）；②观察组患者与对照组患者之间VAS评分有差异（F组间=25.393，P组间＜0.05）；③不同时间点的两组患者VAS评分差异具有统计学意义（F交互作用=19.871，P交互作用＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分的比较（±s）

表2 两组患者术后VAS评分的比较（±s）

VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后16 h 术后24 h观察组 24 1.04±0.65 1.31±0.56 1.64±0.61 1.78±0.84 2.28±0.87对照组 24 1.77±0.87 1.98±0.75 2.08±0.66 2.27±0.70 2.31±0.91

2.3 术后24 h不良反应发生情况的比较 观察组术后24 h恶心、呕吐的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后24 h不良反应发生情况的比较 [例（%）]

2.4 术后24 h、48 h的DSIS评分的比较 两组患者在术后24 h、48 h的DSIS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点DSIS评分有差异（F时间=19.774，P时间＜0.05）；②观察组患者与对照组患者之间DSIS评分有差异（F组间=24.078，P组间＜0.05）；③不同时间点的两组患者DSIS评分差异具有统计学意义（F交互作用=11.584，P交互作用＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后24 h、48 h的DSIS评分的比较（±s）

表4 两组患者术后24 h、48 h的DSIS评分的比较（±s）

组别 例数 术后24 h 术后48 h观察组 24 2.94±0.95 1.82±0.82对照组 24 4.13±1.21 2.45±0.98

2.5 术后48 h满意度比较 观察组患者术后48 h满意度为87.50%，对照组患者术后48 h满意度为54.17%，观察组患者满意度明显高于对照组患者，差异有统计学意义（χ2=6.454，P＜0.05）。

3 讨论

乳腺癌手术创伤引起的围术期疼痛会导致患者血压升高、心率加快，心肌耗氧量增大，术后心血管不良事件发生率显著增加；且术中可能损伤中枢或周围神经，导致疼痛传导通路发生变化，从而引起术后慢性疼痛[6]。目前临床上对于乳腺癌手术的麻醉多采用全身麻醉，术中及术后多采用较大剂量的阿片类镇痛药。超声引导下的胸肌神经阻滞技术，操作简单、镇痛效果确切且安全性高，为乳腺癌手术提供有效镇痛，同时减少了阿片类药物的用量，降低了术后不良反应的发生率[7]。

PECSⅠ阻滞由Blanco于2011年首次提出，PECSⅠ阻滞是将麻醉药注射到胸大肌和胸小肌之间，阻断胸外侧神经和少部分胸内侧神经，胸外侧神经主要支配胸大肌，胸内侧神经主要支配胸小肌，因此PECS Ⅰ阻滞可为胸部假体植入等胸肌手术提供镇痛[8]。但此法阻滞范围较小，临床应用受限。Blanco于次年又提出了PECSⅡ阻滞，PECSⅡ阻滞是将麻醉药注射到更深层次的胸小肌和前锯肌之间，阻断胸小肌下方的胸内侧神经、肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经和胸背神经，使阻滞范围扩大[9]。

本研究是将PECSⅠ和PECSⅡ联合进行阻滞。由于PECS阻滞本身并不具备镇静功能，在保持BIS值在45~55的情况下，两组患者术中丙泊酚的使用量差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者术中的瑞芬太尼用量显著低于对照组（P＜0.05），说明全身麻醉复合PECS阻滞可以减少阿片类镇痛药的用量。两组患者术后VAS评分的比较结果：①不同时间点VAS评分有差异（P时间＜0.05）；②观察组患者与对照组患者之间VAS评分有差异（P组间＜0.05）；③不同时间点的两组患者VAS评分差异具有统计学意义（P交互作用＜0.05）；说明全身麻醉复合PECS阻滞可有效镇痛，缓解患者疼痛程度。观察组患者术后24 h恶心、呕吐的发生率均明显低于对照组（均P＜0.05），表明全身麻醉复合PECS阻滞可减少不良反应的发生。两组患者术后DSIS评分的比较结果：①不同时间点DSIS评分有差异（P时间＜0.05）；②观察组患者与对照组患者之间DSIS评分有差异（P组间＜0.05）；③不同时间点的两组患者DSIS评分差异具有统计学意义（P交互作用＜0.05）；说明全身麻醉复合PECS阻滞镇痛效果确切，显著改善患者的睡眠质量。观察组患者术后48 h满意度为87.50%高于对照组患者的54.17%（P＜0.05），表明全身麻醉复合 PECS 阻滞可提升患者满意度。

本研究尚存在以下不足之处：首先由于伦理学的限制，对照组患者未采用0.9%生理盐水行PECS阻滞；其次样本量较少，说服力较弱，需要更大的样本量来证明PECS阻滞的有效性及安全性；再次未进行远期随访，并不了解患者术后远期效果；最后PECS阻滞的有效镇痛时间为12~24 h，而患者自控镇痛的时间可达48 h，说明仅采用单次PECS阻滞达不到长时间镇痛的要求，还需考虑置管来延长镇痛时间[10]。

综上所述，在全身麻醉的基础上行胸肌神经阻滞，可显著减少术中阿片类镇痛药的用量，降低术后不良反应的发生率，减轻患者疼痛，改善患者睡眠质量，且可以提升患者满意度，在临床上拥有良好的应用前景。