血栓弹力图和凝血检测对颅脑创伤患者的意义研究

李倩 寇妍妍

血栓弹力图是最近几年广泛应用于手术室及重症监护室等临床科室的一种对患者凝血功能检测的方式,能动态连续、全面地反映血栓形成全过程,具有优越的凝血监测功能［1］。重型颅脑创伤患者由于存在意识障碍和长期卧床休息、脱水治疗、中心静脉置管等多种因素,易发生深静脉血栓。深静脉血栓形成是由于血液凝固或深静脉某些物理成分异常凝固引起的静脉回流障碍,常见于下肢［2］。深静脉血栓形成的典型症状包括患者下肢广泛肿胀、皮肤温度降低,局部压痛后影响患者肢体功能。但深静脉血栓患者中只有2%～5%有临床症状,而一旦深静脉血栓脱落会导致肺栓塞,危及患者生命［3］。因此,如何对患者血液高凝状态进行快速检测,减少患者深静脉血栓形成的几率,预防患者肺栓塞,显得尤为重要。作者对血栓弹力图和凝血检测对颅脑创伤患者的意义进行研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月～2020年9月在沈阳七三九医院就诊的70例颅脑创伤患者,随机分为试验组和对照组,每组35例。对照组中男19例,女16例；年龄53～74 岁,平均年龄（62.26±3.94）岁。试验组中男18例,女17例；年龄54～75 岁,平均年龄（63.00±4.00）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。纳入标准：患者年龄35～77 岁,颅骨广泛骨折,存在颅内血肿,昏迷＞6 h,存在意识障碍,体温、呼吸及脉搏等指标正常；患者除颅脑创伤外均无其他重要部位损伤。排除标准：存在严重血液系统疾病,或存在凝血功能不全患者；存在严重心肺功能不全,或存在凝血功能不全的患者；使用过对凝血系统有影响药物的患者。

1.2 方法 患者均接受急诊开颅血肿清除术。术前进行头颅CT 检查后确定颅内血肿位置及选择合适的手术方式。对患者行深静脉置管术后进行静脉血氧饱和度监测,并进行血压监测。平均动脉压维持在80～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,中心静脉压维持在6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。对照组术前以及术后应用凝血指标检测,根据凝血指标对患者进行经验性和术后治疗。试验组于术前及术后进行血栓弹力图联合凝血指标检测,根据血栓弹力图结果进行低分子肝素钙处理。血栓弹力图参数包括：凝血反应时间（R）是能反映患者凝血因子的指标,正常值为5～10 min；凝血形成时间（K）正常值为1～3 min；凝固角（Angle）为患者血栓形成点到图中曲线的最大弧度值,正常值为53～72°；最大振幅（Ma）反映其血栓形成的最大硬度,主要取决于患者血小板的质量和密度,正常值为50～70 mm。当患者R＜5 min、K＜1 min、Angle＞72°、Ma＞70 mm 时,术前皮下注射低分子肝素钙4100 U,术后根据血栓弹力图检测结果继续皮下注射低分子肝素钙,1 次/d,直到血栓弹力图正常为止。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术前后PT、APTT、TT、FIB 及临床疗效、术后并发症发生情况。①临床疗效采用格拉斯哥预后评分进行判定。恢复良好：患者恢复基本正常,但有轻微运动障碍；轻度残疾：患者可以独立生活,可以在有安全措施的情况下工作；严重残疾：患者清醒,但在日常生活中需要护理；植物生存：患者仅有最小反应,即仅能随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开［4］。总有效率=（恢复良好+轻度残疾）/总例数×100%。②术后并发症包括下肢深静脉血栓、肺水肿、肺栓塞。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（）表示,采用t 检验；计数资料以率（%）表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前凝血指标比较 术前,两组患者PT、APTT、TT、FIB 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前凝血指标比较（）

表1 两组患者术前凝血指标比较（）

注：两组比较,P＞0.05

2.2 两组患者术后凝血指标比较 术后,试验组患者PT、APTT、TT 长于对照组,FIB 水平低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后凝血指标比较（）

表2 两组患者术后凝血指标比较（）

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者临床疗效比较 试验组患者临床总有效率为68.57%,高于对照组的42.86%,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 试验组患者术后并发症发生率为31.43%,低于对照组的68.57%,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

据统计,30%～70%的重型颅脑创伤患者会出现凝血功能问题,临床以往对围手术期此类患者凝血功能障碍的治疗大多是凭借临床经验。从临床既往治疗结果来看,临床效果较差。大多数患者术后易出现神经系统功能障碍、肢体瘫痪和长期昏迷等并发症,且易发生深静脉血栓［5］。对重型颅脑创伤患者术后采取包括抬腿、按摩和抗压力泵等物理预防措施和采用肝素抗凝治疗,对深静脉血栓形成具有明显的临床疗效。然而,关于其剂量的研究,目前临床没有统一依据,缺乏有效的参照指标,这可能会增加患者的出血风险,同时凝血是一个复杂的生理过程,临床传统凝血试验只能反映部分凝血过程,因此很难了解患者凝血机制［6］。有研究显示,重型颅脑创伤患者凝血检测显示患者趋于高凝状态［7］。但是单纯凝血指标检测并不能指导临床用药。血栓弹力图能更好地反映外伤性凝血病的病因,对临床对症治疗尤其对凝血因子的早期输注具有临床指导价值。本研究分析在动态监测重型颅脑创伤患者术后凝血功能下给予患者对症治疗的临床价值以及其对预后的意义［8］。本研究表明重型颅脑创伤患者凝血状态以高凝状态为主,其原因可能是患者受到创伤后其凝血系统出现异常,临床通过血栓弹性图可以动态监测患者从凝血酶原激活,到最终出现凝血反应的全过程。传统的凝血试验只能监测患者凝血反应的终点,不能准确反映患者凝血过程中相关指标的动态变化,相比之下,血栓弹性图具有更高的灵敏度。低分子肝素钙是一种由普通肝素解聚而成的药物,具有抗凝因子活性的作用,并且对凝血酶等凝血因子的影响很小。此外,在正常预防剂量下,它不会显著改变APTT。两组均无出血症状,提示在血栓弹力图指导下应用低分子肝素钙可以显著降低该类型损伤患者深静脉血栓形成的可能,而不会增加患者意外出血的风险［9］。一项针对来自外来创伤协会患者数据的多中心回顾性研究试验表明,腹部钝性损伤是导致颅内出血患者的独立危险因素,在使用低分子肝素预防深静脉血栓形成时具有显著疗效［10］。本研究结果显示：术后,试验组患者PT、TT、APTT 长于对照组,FIB 水平低于对照组,临床总有效率高于对照组,术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组通过血管弹力图早期持续应用低分子肝素可以减少术后深静脉血栓形成、肺水肿、肺栓塞的发生,提高临床疗效。因此早期预防是安全的,并且通过血管弹力图可以对每例患者进行个体化干预。

综上所述,与传统凝血检测相比,血栓弹力图能动态地反映凝血全过程,能更有效地反映颅脑创伤患者的凝血状态,同时配合肝素治疗,可以有效减少术后并发症的发生,值得在临床广泛应用。