分析比较三种手术方案治疗锁骨中段骨折的疗效

程邦君，罗轶

（上海市第六人民医院金山分院 骨科，上海 201500）

锁骨是上肢和躯干的唯一连接，由于其位置表浅、独特的结构和肌肉分布等原因，使其易发生骨折，尤其多见于锁骨中外1/3 处，发生率约76%～81%［1］。由于锁骨中段骨折的特殊性，使其保守效果较差，绝大多数保守患者出现骨折延迟愈合甚至不愈合及骨不连等并发症。随着医学技术的发展，临床出现多种治疗方案，各种方案均有一定的优缺点，但何种方案更适合Robinson IIA和IIB 型锁骨中段骨折。本研究回顾性分析上海市第六人民医院金山分院骨科收治的95 例锁骨中外1/3 骨折患者，通过采用弹性髓内钉固定治疗（TEN 组）、解剖型锁定加压接骨板的微创经皮内固定治疗（MIPPO 组）和解剖型锁定加压接骨板的传统切开复位内固定治疗（ORIF 组）来比较其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析上海市第六人民医院金山分院骨科于2014 年9 月至2019 年1 月收治的Robinson IIA 和IIB 型锁骨中段骨折患者95 例的临床资料，根据治疗方案的不同分为TEN 组、MIPPO 组和ORIF 组，三组患者在年龄、性别、受伤原因及Robinson 骨折分型方面等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过了医院医学伦理委员会批准，所有参加研究的患者均签署知情同意并自愿参加。

表1 三组手术前一般资料比较

纳入标准：①年龄在15～65 岁；②影像学诊段明确且符合Robinson IIA 和IIB 型锁骨中段骨折［2］；③单纯闭合性锁骨中段骨折；④骨折时间小于1 周。排除标准：①年龄小于15 岁或大于65岁；②不符合Robinson IIA 和IIB 型锁骨中段骨折；③合并其它部位的多发骨折或病例性骨折或开放性骨折；④骨折时间大于1 周或陈旧性骨折；⑤肩关节功能障碍、精神类疾病、不能配合研究者；⑥少于12 个月门诊随访者。

1.2 手术方法

所有患者均采用神经阻滞麻醉，沙滩椅位，肩胛骨后方予以沙袋垫高。

1.2.1 弹性髓内钉固定 常规消毒、铺巾，在患侧距离胸锁关节约1 cm 处做长约1 cm 皮肤伤口，后用开口器开口，据锁骨髓腔大小选择合适的上海浦卫生产的2.5 mm 或3.0 mm 的弹性髓内钉，利用持钉器推动弹性钉至距离肩锁关节约1 cm 处，C 臂机透视骨折复位及弹性钉长度，满意后，近端予以螺钉固定，去除尾部，缝合皮肤包扎伤口。由于锁骨特殊的形状，推进过程需轻柔，通过骨折断端困难时，必要时可以小切口暴露骨折断端，直视下予以辅助髓内钉通过断端。

1.2.2 微创经皮内固定 常规消毒、铺巾，在骨折断端、骨折断端的近端和远端分别做长约2～3 cm皮肤伤口，依次分离切开各层组织，暴露骨折断端及锁骨上方骨皮质，清理骨折断端坎压的软组织及血块并冲洗，复位骨折，采用MIPPO 技术经皮在锁骨上方由一端向另一端植入骨瓷公司生产的3.5 mm 解剖型锁定加压接骨板，然后再分别予钢板近端和远端各植入三枚螺钉固定，C 臂机透视显示骨折复位满意及螺钉长度满意后，冲洗伤口，逐层缝合，伤口加压包扎。

1.2.3 传统切开复位内固定 常规消毒、铺巾，以骨折断端为中心做一长约10～15 cm 皮肤伤口，依次分离切开各层组织，暴露骨折断端，清理骨折断端坎压的软组织及血块并冲洗，复位骨折，予锁骨上方植入骨瓷公司生产的3.5 mm 解剖型锁定加压接骨板，然后再分别予钢板近端和远端各植入三枚螺钉固定，C 臂机透视显示骨折复位满意及螺钉长度满意后，冲洗伤口，逐层缝合，伤口加压包扎。

1.3 术后治疗及观察指标

术后24 h 给予抗生素预防感染、同时予以消肿活血药物对症治疗；弹性髓内钉组给予颈腕吊带制动三周；第三天开始鼓励患者行患肢钟摆样锻炼，术后一周开始肩关节被动锻炼如外展等，术后二周开始主被动锻炼并逐渐加重，1 个月后开始正常肩关节非负重锻炼。

分别予术后1、2、3、6 和12 个月骨科门诊随访复查并指导康复锻炼。比较三组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、材料费用、术后并发症、骨折愈合时间，术后半年采用Constant评分系统对肩关节功能进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行分析统计。年龄、性别、受伤原因及Robinson 分型等计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；手术指标及肩关节功能等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，多组间比较采用F检验。将ɑ=0.05作为检验标准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

95 例患者均获得12 个月的随访复查。所有患者骨折复位良好。三组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、材料费用、术后并发症、骨折愈合时间及肩关节功能评分比较结果，见表2。切口长度：传统切开复位内固定组明显长于微创经皮内固定组和弹性髓内钉固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而弹性髓内钉固定组和微创经皮内固定组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术时间：微创经皮内固定组和弹性髓内钉固定组短于传统切开复位内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而弹性髓内钉固定组和微创经皮内固定组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中出血量：传统切开复位内固定组多于微创经皮内固定组和弹性髓内钉固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而弹性髓内钉固定组和微创经皮内固定组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。材料费用：传统切开复位内固定组和微创经皮内固定组多于弹性髓内钉固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而传统切开复位内固定组和微创经皮内固定组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。骨折愈合时间：微创经皮内固定组和弹性髓内钉固定组短于传统切开复位内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而弹性髓内钉固定组和微创经皮内固定组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症：弹性髓内钉固定组和微创经皮内固定组各出现1 例，分别为弹性钉难取出和退钉；传统切开复位内固定组出现2 例，分别为伤口感染和骨不连，经给予换药和植骨后愈合，三组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。肩关节功能采用Constant-Murley评分系统从疼痛、活动度、肌力和日常生活对三组患者进行评分，三组评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 术中及术后各项观察指标比较结果

典型病例术前及术后影像资料见图1～图3。病例1：女性，45 岁，因车祸伤致右肩疼痛2 h 入院。术前X 线平片显示右侧锁骨中段骨折（Robinson IIB2 型），见图1A；行解剖型锁定加压接骨板的传统切开复位内固定治疗术后第2 天X线平片，显示骨折复位，见图1B；术后4 个月门诊复查X 线平片，显示骨折线模糊，见图1C；术后15 个月取出钢板的X 线片，显示骨折已愈合，见图1D。

图1 典型病例1 术前及术后图片

病例2：男性，15 岁，因车祸伤致右肩疼痛1 h 入院。术前X 线平片显示右侧锁骨中段骨折（Robinson IIA1 型），见图2A；行解剖型锁定加压接骨板的微创经皮内固定治疗术后第2 天X 线平片，显示骨折复位，见图2B；术后3 个月门诊复查X 线平片，显示骨折线消失，见图2C；术后10 个月取出钢板的X 线片，显示骨折已愈合，见图2D。

病例3：女性，26 岁，因车祸伤致左肩疼痛10 h 入院。术前X 线平片显示左侧锁骨中段骨折（Robinson IIA2 型），见图3A；行弹性髓内钉固定治疗术后第2 天X 线平片，显示骨折复位，见图3B；术后3 个月门诊复查X 线平片，显示骨折线消失，见图3C；术后10 个月取出弹性髓内钉的X线片，显示骨折已愈合，见图3D。

图3 典型病例3 术前及术后图片

3 讨论

对于锁骨中段骨折的手术治疗，目前临床中常见的有钢板固定、克氏针固定、外固定支架固定、螺丝钉固定等不同的手术方式，但由于骨折类型的不同、固定方式的不同，使其各有优缺点。

三种内固定方式比较：①传统切开复位、解剖型锁定加压接骨板内固定是日常临床中治疗锁骨中段骨折的最常见术式。该术式可以同时对骨折断端行加压和固定，允许患者早日锻炼。但由于其术中软组织剥离范围较广、可能出现周围血管神经损伤等情况，使其骨折延迟愈合或骨不连时有发生；同时由于其伤口长、手术时间长、周围血运破坏等原因，皮肤伤口感染发生率也较高［3-5］。②由于传统切开的风险被越来越多的专家所认识，故近年来，微创经皮解剖型锁定加压接骨板内固定术引起了人们的注意。通过本研究，相比于传统手术，其具有自己的优点：①手术切口小、周围软组织剥离少；②手术时间短，可能和伤口小、缝合少也有一部分关系；③术中出血量少；④骨折愈合时间较传统切开手术短，可能由于周围组织剥离少、手法复位减少骨折端血运有关［6-7］。但该术式对于术者的要求较高，锁骨弹性髓内钉由于缺乏可靠的锁定方法，使其不如四肢髓内钉那么成功地被临床所应用。但对于Robinson IIA、部分Robinson IIB 的患者其效果优于传统切开治疗方式，甚至在材料价格方面还优于MIPPO 技术。而且其也具有切口更小、手术时间短、出血量更少、价格低及愈合时间短等方面的优势，同时也符合现代外科微创理念，使其近年来也被临床逐渐所认识，尤其对于骨折类型简单、家庭经济条件差、年轻患者和爱美患者（尤其疤痕体制的女患者）。但是由于锁骨没有真正意义上的髓腔，故其抗旋转力较弱，同时对于术者的技术也有一定的要求［8-11］。

综上所述，三种手术方式对于Robinson II 型锁骨中段骨折的治疗均安全有效。然而通过本研究可以发现在切口长度、手术时间、术中出血量及骨折愈合等方面微创经皮内固定和弹性髓内钉内固定方式优于传统切开固定术式，具有明显可比性；弹性髓内钉固定术式在材料价格及伤口微创方面更优于以上二种固定方式。在日常临床中，对于锁骨中段骨折的Robinson IIA 型、部分Robinson IIB 型患者建议优先采用微创的经皮内固定和弹性髓内钉固定术式。

本研究患者病例较少，同时缺乏多中心合作和大样本数据作为支持，故微创的经皮内固定和弹性髓内钉固定术式的优越性尚需进一步的研究和探讨。