止血凝血方联合激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变的临床研究

曲圣家

杜尔伯特蒙古族自治县中医医院眼科，黑龙江 大庆 166200

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病病情发展过程中常见的并发症之一，是一种微血管病变。随着病变进展，患者会出现视觉功能障碍、眼底动脉血管瘤形成、膜内出血等不可逆性改变，严重情况下可致盲[1]。据美国国家眼科研究所（NEI）报道，对DR患者在增殖期进行及时评估和治疗，可明显降低失明率，将失明率从50%下降到5%以内[2]。

“人大工委组织代表依法履职，把代表们对街道工作的支持寓于监督之中，让部门单位在代表面前晒晒一年的工作，让人大代表们评出个好、中、差来，让大家出出汗、红红脸，对照先进找差距，促进街道各项工作健康发展。”县人大代表陈勇在街道评议工作会议上说。

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目前世界上被认可的DR的有效治疗方法为视网膜激光光凝术（PRP）。PRP是一种侵入性手术，对DR患者的临床症状起到一定的改善作用，但无法提升视力水平。光凝术还会破坏血-视网膜屏障，损伤正常视网膜结构及功能[3]。近几年，国内研究显示，中医药联合激光光凝术治疗DR，可以减少视网膜渗出，提高患者视力。中医药联合治疗在改善患者全身症状等方面具有独特优势[4-5]。中医认为，DR基本病机为眼络阻塞、气虚血瘀，因此利用中医药治疗应以化瘀通络、益气行血为主。该研究以该院2018年1月—2020年12月收治的74例DR患者为研究对象，应用单纯激光光凝术或止血凝血方联合激光光凝术治疗DR，分析其效果，现报道如下。

首先在硫酸铝混凝实验的最佳优化条件下进行反应，反应阶段完成后不沉降，然后在加核絮凝最佳条件下进行反应，最后沉降2 h，取上清液测定CODCr，计算其去除率，结果如表4所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院将收治的74例DR患者作为研究对象，分为对照组和联合组。对照组39例，男21例，女18例；1型糖尿病17例，2型22例。联合组35例，男20例，女15例；1型糖尿病14例，2型21例。两组基本临床资料包括年龄、病程、病型和空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。该研究通过医学伦理委员会审核批准。

表1 两组基本临床资料比较（±s）

表1 两组基本临床资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 病程（年） 空腹血糖（mmol/L）对照组(n=39)联合组(n=35)61.47±6.51 60.82±6.71 7.94±2.83 8.05±2.54 7.24±0.53 7.15±0.56

1.2 纳入标准

1.2.1 诊断标准 参照相关标准确诊[6]，所有患者经眼部OCT及血糖检查，临床诊断为DR；患者均处于DR的非增殖期；无药物过敏史；能够耐受激光治疗；患者及家属知情同意并签署知情同意书。

①视力及黄斑水肿情况：使用1.0国际视力检查表测定患者治疗前后视力值，视力值越接近1.0，视力恢复越好。使用荧光素眼底血管造影术（FFA）检测黄斑水肿直径。

1.3 排除标准

联合组在光凝法的基础上加用止血凝方治疗。药物组成：黄芪、生地、枸杞子、决明子、旱莲草各15 g，茺蔚子、丹参、炒蒲黄、生侧柏叶各10 g，川牛膝9 g，取水煎取汁300 mL，分2次服用，1个月为1个疗程，服用3个疗程。各疗程之间间隔7 d。

1.4 方法

治疗前，对照组和联合组视力值及黄斑水肿直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组视力值均得到显著提高，其中联合组患者视力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组黄斑水肿直径减小显著，其中联合组患者黄斑水肿小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

合并眼部其他病变（如青光眼、白内障、视网膜脱离、视神经疾、葡萄膜炎等）者；心、肝、肾功能异常者；造血系统存在疾病者；自身免疫系统障碍者；认知障碍或精神异常者；近期使用过血管活性药物者。

1.5 观察指标

1.2.2 中医证候诊断标准 主症：①眼局部症状表现为目珠干涩，视物昏蒙不清，眼底见视网膜出血、硬性渗出、新生血管、玻璃体积血、黄斑水肿、微动脉瘤等；②全身症状表现为头晕耳鸣、自汗或盜汗、颧红或面唇青紫、神疲乏力、五心烦热，腰膝酸软。次症：口渴喜饮，失眠健忘，手足凉麻、大便干结，舌红苔少或舌紫黯有瘀斑，脉沉细无力。其中眼局部主要症状3项、全身主症2项及次症1项者，即为此证[7]。

②视网膜血流动力学指标：分别于治疗前后采用超声多普勒血流检测仪检测视网膜中央动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）。

“早晨6点到医院的时候，专家门诊的挂号队伍都已经排成长龙了。挂号的人挤来挤去，我被挤出来三次。可是等了两个多小时，护士小姐过来对我们说，名额已经满了，第二天再来。”江女士第二天3点就起床，到医院时发现有些病人背着被褥和食物早早就在排队了。这回她没白跑，终于挂上了号。现在回想起来，江女士还在说，专家治病的确好，可是挂号实在太受罪了。

④治疗效果：治疗后2个月进行评估。显效：视力在视力表上提升2行以上，或视力与从前相当，或眼病所表现的临床症状得到明显改善或症状消失；有效：视力可提升1～2行，眼病所表现临床症状得到缓解；无效：视力无提升或下降，眼病临床症状无改变或加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%

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1.6 统计方法

治疗前，两组患者PSV及EDV相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PSV及EDV均升高，联合组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

高校教师在实践教学中应适时对学生予以专业指导和心理疏导，鼓励学生大胆尝试、勇于创新、积极创业。只有借助大量的基础训练，学生才能养成娴熟的操作技术；只有在反复操作中精益求精，学生才能养成精雕细琢、严谨极致的工匠精神。比如，学生要通过称量、配制溶液等基本实验操作形成化学实验技能，通过自主设计，积累掌握产品工艺设计技能，而不能仅靠生搬硬套教师给定的设计方案。教师要善于根据人才培养的需要设计系列实践教学活动，使学生通过大量实践活动逐步掌握全部技能，从而养成实践能力和创新能力，尽快适应经济社会发展的需要。

③中医临床症状评分[7]：将症状分为无、轻、中、重4个程度，主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分，最高得分45分。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者视力值及黄斑水肿直径比较

对照组给予激光光凝疗法治疗。术前经眼底视网膜造影检查明确病变部位，给予复方托吡卡胺滴眼液（国药准字J20171350）散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液（注册证号H20160133）眼部表面麻醉。使用科医人（lumenis）思创（NOVUS spectra）2.5 W高功率532激光系统，参数设置：同心激光光斑，光斑大小200～300μm，脉冲时间0.2～0.3 s，能量300～500 mW，激光光斑的强度控制在1～2级，相邻激光光斑间间隔1个激光光斑，操作范围为避开黄斑区，激光光斑避开视网膜主要动静脉血管。糖尿病视网膜病变Ⅱ期的患者需要进行激光治疗的方案，应给予全视网膜激光光凝，视网膜激光光斑数量应在500~700点，一般可以分2次完成，视网膜激光光斑数量300~350点/次。Ⅲ、Ⅳ期患者予以全视网膜光凝，激光斑量共900~1500点，分3~4次完成，激光斑量300~400点/次。

表2 两组患者治疗前后对视力值及黄斑水肿直径比较（±s）

表2 两组患者治疗前后对视力值及黄斑水肿直径比较（±s）

组别对照组（n=39）联合组（n=35）t值P值视力值治疗前 治疗后黄斑水肿直径（cm）治疗前 治疗后t值 P值 t值 P值0.23±0.08 0.22±0.09 0.506 0.614 0.52±0.16 0.62±0.17 2.606 0.011 10.124 12.303＜0.001＜0.001 2.78±0.33 2.76±0.38 0.242 0.809 2.02±0.20 1.41±0.25 11.899＜0.001 12.300 17.559＜0.001＜0.001

2.2 两组患者视网膜血流动力学指标比较

表3 两组患者治疗前后对血流动力学指标的比较[（±s）,cm/s]

表3 两组患者治疗前后对血流动力学指标的比较[（±s）,cm/s]

组别对照组（n=39）联合组（n=35）t值P值PSV治疗前 治疗后EDV治疗前 治疗后t值 P值 t值 P值8.29±0.89 8.34±1.02 0.225 0.823 9.30±1.17 10.02±1.10 2.719 0.008 4.291 6.625＜0.001＜0.001 3.02±0.50 3.17±0.57 1.638 0.106 4.18±0.71 4.94±0.94 3.949＜0.001 10.178 9.525＜0.001＜0.001

2.3 两组患者治疗前后中医临床症状评分比较

治疗前，两组患者中医临床症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组患者中医临床症状评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组治疗后与治疗前比较评分明显降低，且联合组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 两组患者治疗前后中医临床症状评分比较[（±s）,分]

表4 两组患者治疗前后中医临床症状评分比较[（±s）,分]

组别治疗前治疗后t值 P值对照组（n=39）联合组（n=35）t值P值21.07±3.56 21.45±3.18 0.482 0.631 20.39±3.25 13.03±3.61 10.354＜0.001 0.881 9.230 0.381＜0.001

2.4 两组患者治疗效果比较

联合组患者治疗后总有效率明显高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后对照组和联合组治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

DR是糖尿病发展过程中常见的并发症。DR分为Ⅰ～Ⅵ期，其中Ⅰ～Ⅲ期属于非增殖期，Ⅳ～Ⅵ是增殖期。在非增殖期会出现早期眼底病变，如果未能及时治疗，发展到增殖期时，血糖较长时间维持高水平，将导致视网膜微血管病变，使微血管细胞的通透度和硬度增高，引起一系列病理改变，如增殖过度、血管阻塞和出血等，严重影响患者视力[8]，还会导致玻璃体出血、黄斑水肿及继发青光眼等。因此在非增生期及时治疗可有效延缓病情发展，利于患者预后。

激光光凝疗法是目前治疗DR的常用方法，视网膜激光光凝术是通过直接将已经病变的视网膜血管区域利用光凝凝固为瘢痕组织，瘢痕组织可以有效阻断新生血管血液的供应，这样可以使视网膜供血和供氧状态得到有效改善，从而抑制视网膜疾病的发展，使视力下降得到延缓[9]。但是在视网膜激光光凝手术以后，视网膜的渗漏液、视网膜的出血改善不是很明显，视力也无法恢复[10]。中医认为气滞血瘀、脉路阻塞是DR产生的主要原因[11]。黄芪、丹参、炒蒲黄、川牛膝具有活血化瘀、益气养阴的作用；生地具有调节血糖、抗胃溃疡、提高免疫力等作用[12]；枸杞子、决明子、茺蔚子可以清肝明目；旱莲草、生侧柏叶可止血凉血、补肾养肝，改善视物模糊[13]。据报道，通过活血化瘀制剂治疗DR，能够有效改善患者的视野缺损情况，提升DR的临床疗效[14]。该止血凝血方的主要作用为抗凝、抗血栓、抑制血小板聚集、黏附等，因此在改善血液黏度及微循环方面有很好的作用，同时具有抗缺氧的功能。如果在非增殖期及时干预，能够很好地提升视力，改善视网膜病变，有效控制病情[15]。

该研究结果显示，治疗后，两组视力值均有所提高，黄斑水肿直径均缩短，且联合组视力值高于对照组（P＜0.05），黄斑水肿直径短于对照组（P＜0.001）。因此与单纯激光光凝疗法比较，联合止血凝血方治疗可明显使患者视力值提升，黄斑水肿得以缓解。这可能与止血凝血方的活血化瘀作用有关。

综上所述，联合应用止血凝血方和激光光凝术治疗DR，可有效提高患者的视力值，使黄斑的水肿状态得到改善，是一种可以在临床推广应用的方法。