妊娠期糖尿病孕妇产后发生糖代谢异常危险因素的Meta分析

钟秋润，陈诗嘉，简凤，王芳

1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

妊娠期糖尿病（GDM）是指在女性妊娠期间首次发现或发生的不同程度的糖代谢异常性疾病[1]。随着生活水平的提高及人们膳食结构的改变，我国GDM发病率已达17.5%，并不断上升[2]。多数GDM孕妇在分娩后，血糖水平能恢复至正常，但部分仍然持续存在糖代谢异常，甚至发展为糖尿病（DM），严重影响生活质量[3]。有研究表明，GDM孕妇产后2年内发生糖代谢异常的比率达到21%，在产后第7年多达50%的GDM孕妇会发展为2型糖尿病[4-5]。对高危人群进行早期筛查是实施相关干预措施的基础，因此早期识别GDM孕妇产后发生糖代谢异常的危险因素，提前实施干预治疗，对减少GDM带来的远期危害有重要意义[6]。目前国内外对GDM孕妇产后发生糖代谢异常影响因素的调查结果部分存在差异且尚无系统评价进行分析。因此，该研究旨在通过Meta数据分析GDM孕妇产后发生糖代谢异常相关危险因素，为医务人员制订相关临床干预措施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：病例对照研究，语种为中、英文；②研究对象：妊娠期诊断为GDM的产后妇女；③结局指标：GDM孕妇产后发生糖代谢异常的暴露因素，包括：孕前体质指数（BMI）、诊断孕周、DM家族史、年龄、孕中期三酰甘油（TG）、孕期葡萄糖耐量试验后2 h血糖（OGTT 2 hPG）及2 h胰岛素水平（2 h INS）。

1.1.2 排除标准 ①会议文献；②纽卡斯尔－渥太华量表评分＜5分；③原始研究中数据缺失或不能进行数据转换；④重复发表文献。

1.2 检索策略

检索CNKI、WanFang Data、CBM和VIP、PubMed、Web of Science、EMbase和The Cochrane Library等数据库，搜集有关GDM产后发生糖代谢异常危险因素的研究，检索时间从建库至2021年8月。采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：gestational diabetes mellitus、outcome of glucose metabolism、abnormal postpartum glucose metabolism、influence factors、risk factors、associated factors等；中文检索词包括：妊娠期糖尿病、糖代谢异常、糖代谢转归、影响因素、危险因素、相关因素等。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者分别按照纳入、排除标准对文献进行筛选与数据提取，并交叉核对，以排除偏倚。如有不同意见，先讨论，必要时与第三方协商予以解决。使用Excel对文献资料进行提取，内容包括：题目、作者、发表时间、样本量、文献质量评价的关键要素，暴露因素（有≥3篇文献报道时纳入）及结果测量的数据。

1.4 质量评价

由2名研究者分别按照纽卡斯尔－渥太华量表（NOS）[6]对纳入文献进行质量评价，该量表包括3个维度，共8个条目，满分为9分。总分≤4分为低质量，5~6分为中等质量，≥7分为高质量。若评价结果出现分歧，由2名研究者先讨论，必要时与第三方协商解决。

1.5 统计方法

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。采用比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）表示结果。采用χ2检验评估纳入文献的异质性（检验水准为α=0.05），并根据I2值评价异质性大小，当P＞0.05且I2≤50%，表明各研究结果的异质性不具有统计学意义，采用固定效应模型（FEM）进行Meta分析；当P≤0.05，I2＞50%，表明研究结果具有异质性，排除临床异质性后采用随机效应模型（REM）进行Meta分析。通过敏感性分析判断暴露因素的合并结果是否稳定。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

经检索共获得相关文献2 917篇，采用EndNote X9去重，经阅读文题和摘要初筛、阅读全文复筛后，最终纳入研究17项，共计4 444例研究对象，包括产后糖代谢异常组1 617例及产后糖代谢正常组2 827例。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的一般特征与质量评价

该研究共纳入17篇病例对照研究，其中1篇文献NOS评分5分，9篇文献6分，6篇文献7分，仅1篇文献8分。见表1。

表1 纳入文献的一般特征与质量评价

2.3 Meta分析结果

该研究中仅年龄异质性检验差异无统计学意义（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型进行分析；其他暴露因素异质性检验差异有统计学意义 （P≤0.1，I2＞50%），采用随机效应模型分析。7个暴露因素中，孕前BMI、DM族史、年龄、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM孕妇产后发生糖代谢异常的危险因素，诊断孕周、2 hINS合并后差异无统计学意义。见表2。

表2 暴露因素Meta分析结果

2.4 敏感性分析结果

采用固定效应模型及随机效应模型对纳入的7个暴露因素进行比较，除诊断孕周及2 hINS以外，其他暴露因素一致性较好，表明分析结果稳定性较高。见表3。

表3 暴露因素的固定效应模型和随机效应模型比较结果[OR(95%CI)]

3 讨论

为利于胎儿的生长发育，正常妊娠时，孕妇机体胰岛素敏感性降低，胰岛素处理血糖能力下降，出现生理性的胰岛素抵抗状态（IR），但当机体不能代偿由妊娠导致的异常加重的IR时，则出现GDM[2]。部分GDM孕妇因胰岛细胞功能障碍及自身分泌多种抗胰岛素物质，出现严重的IR，产后仍难以维持正常血糖代谢水平，引起糖代谢异常[24]。有研究显示，对GDM孕妇进行早期干预，可有效降低其产后糖代谢异常的发生率，延缓糖尿病及其并发症的发生和发展[25]。因此，识别GDM孕妇产后发生糖代谢异常的危险因素，早预防尤为重要。

该研究通过对17篇中英文文献进行分析，结果显示：孕前BMI、DM家族史、年龄、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM妇女产后发生糖代谢异常的危险因素。①孕前BMI：有研究结果表明，GDM孕妇孕前超重是产后发生糖代谢异常的重要预测因素[26]，与该研究结果一致。分析其原因可能为，肥胖GDM孕妇对胰岛素敏感度较低，胰腺代偿性分泌胰岛素，出现高胰岛素血症，最终加重IR[20]。②年龄：目前高龄与GDM孕妇产后糖代谢异常的机制临床尚不清楚，可能与随着年龄的增长，机体胰岛素敏感性下降、胰岛β细胞缺陷，有更高的GDM患病率，从而导致产后糖代谢异常的发生率更高[27]。③DM家族史：有DM家族史的GDM孕妇易受遗传因素的影响，相较于健康人，多存在胰岛素受体、IGF-2及SUR-1等基因点的异常突变，表现为基因不能正常表达[28]。④孕中期TG：既往研究显示，GDM孕妇血清TG与异常OGTT成正相关[29]，与该研究结果一致。高血脂与胰岛细胞及胰岛素相互促进、相互影响，一同诱导机体糖代谢异常。⑤OGTT 2 hPG：孕期高OGTT 2 hPG值，反映胰岛素释放高峰延迟，胰岛素抵抗增加，产后持续高血糖倾向越明显。

该研究尚不能证明诊断孕周早、孕期2 hINS水平是GDM妇女产后发生糖代谢异常的危险因素，可能与该研究所纳入相关文献数量较为局限有关。如诊断孕周仅纳入了3篇文献，可能会对结果存在一定影响。此外，相关研究还表明，孕期使用胰岛素[20]、产后非母乳喂养[6]、合并妊娠高血压[8]等是GDM妇女产后发生糖代谢异常的危险因素，但因纳入的文献较少，无法进行合并，这可能使得对危险因素的分析不够全面。该研究仅纳入病例对照研究，部分文献两组样本量相差较大，可能影响研究效能。因此，其他暴露因素对GDM妇女产后发生糖代谢异常的影响还需要更大样本量、更高质量的前瞻性研究，为临床决策提供更可靠的依据。

综上所述，当前证据显示：孕前BMI、DM家族史、年龄、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM孕妇产后发生糖代谢异常危险因素，这些因素间既独立又相互影响。因此，临床医护人员应注意预防和调控这些因素，以防止和降低GDM孕妇产后糖代谢异常的发生和发展。