两种内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效比较

王 晶，赵家安，陈亚影，欧阳海洋，刘 洋

胫骨中下段因血供不佳，胫骨中下段骨折术后出现延迟愈合的情况时有发生。传统切开复位接骨板螺钉内固定可在直视下复位骨折端，术中透视次数少，是过去临床治疗的主要术式。而目前观点[1-3]认为，胫骨中下段骨折行闭合牵引复位、微创内固定手术均能有效保护骨折周围软组织，并可减小对骨折部位血供的破坏。2016年5月～2019年10月，我科采用闭合复位交锁髓内钉(IMN) 固定与微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗66例胫骨中下段骨折患者， 本研究比较两种内固定的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 外伤导致的胫骨中下段闭合骨折；② 术前经X线或CT检查确诊；③ 年龄≥18岁；④ 接受IMN固定或MIPPO治疗，患者签署知情同意书；⑤ 资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 有凝血功能障碍、严重心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病；③ 骨折累及踝关节面；④ 合并严重神经血管损伤或皮肤软组织缺损。

1.2 病例资料本研究共纳入66例，男51例，女15例，年龄22～70岁。根据治疗方式不同将患者分为IMN组和MIPPO组，每组33例。① IMN组：男24例，女9例，年龄24～64(40.0±6.15)岁；骨折部位：左侧13例，右侧20例；骨折AO分型：A 型14例，B型15例，C型4例；受伤原因:交通事故伤15例，高处坠落伤10例，摔伤6例，重物砸伤2例。② MIPPO组：男27例，女6例，年龄22～70(40.3±8.21)岁；骨折部位：左侧18例，右侧15例；骨折AO分型：A型17例，B型13例，C型3例；受伤原因: 交通事故伤16例，高处坠落伤12例，摔伤4例，重物砸伤1例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组伤后至手术时间6 h～14 d。

1.3 手术方法椎管内麻醉或全身麻醉。患者平卧位，屈膝 80°～90°。① IMN组:在助手辅助下于胫骨结节上方至髌骨下缘中点偏内切开并分离皮肤软组织，纵向劈开髌韧带，C臂机透视下于胫骨结节上方偏内插入导针，复位骨折断端，调整导针位置使其顺利通过骨折断端，并处于髓腔正中心。逐级扩髓，直至髓腔远端关节面上方1 cm，插入合适的髓内钉，由助手固定骨折断端，防止出现骨折成角及内外翻，远端交锁螺钉置入后，可反向敲击打拨器行断端加压并用近端锁钉固定，C 臂机透视再次确认骨折复位固定满意后安装尾帽，冲洗缝合切口。② MIPPO组:根据术前影像学资料选择适合的胫腓骨固定钢板，助手牵引并维持稳定，在内踝尖胫骨远端切开并分离皮肤软组织，直达骨面。使用骨膜剥离器紧贴胫骨骨膜向近端方向建立皮下隧道，在通道内插入胫骨锁定钢板。C 臂机透视下复位骨折并使用克氏针临时固定，若断端难以复位则可采取有限切开后复位，选择合适的锁定加压钢板紧贴胫骨内侧面插入皮下隧道，克氏针临时固定。C 臂机透视确认复位满意后，分别于钢板远、近端各拧入相应的锁定螺钉固定。冲洗并逐层缝合切口。

1.4 术后处理两组术后处理方式相同。患者麻醉作用消失后即开始行小腿肌肉主动收缩以及踝屈伸训练。术后24 h内常规采用广谱抗生素预防感染，积极给予冷疗、脱水消肿及患肢抬高处理。切口每天换药，12～14 d拆线。术后3周左右开始扶双拐患肢免负重行走，3～4周后可部分负重练习，定期摄X线片复查，待骨折愈合后患肢可完全负重。

1.5 观察指标及疗效评价① 术中出血量，手术时间，切口长度，首次扶拐下地时间，术后肿胀消退时间，住院时间。② 定期摄X线片复查，观察术后骨痂形成时间、骨折愈合时间。③ 末次随访时，采用疼痛VAS评分评价疼痛情况，采用Johner-Wruhs评分评估手术疗效。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～36个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。术中出血量和首次扶拐下地时间IMN组少(早)于MIPPO组，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术时间IMN组长于MIPPO组，差异有统计学意义(P<0.05)；切口长度、住院时间及术后肿胀消退时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后X线片显示骨折均达到功能复位标准。

2.2 两组骨折愈合情况及临床疗效比较见表2。骨痂形成时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时VAS 评分、Johner-Wruhs 评分优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较IMN组3例(9.09%)发生并发症：膝关节或踝关节疼痛各1例，经康复训练后有所改善；1例骨折轻度外翻畸形(外翻角度5°)，但患者无疼痛不适。MIPPO组5例(15.15%)发生并发症：2例骨折延迟愈合，予以断端注射富血小板血浆结合骨骼肌肉冲击波治疗后于术后10个月愈合；1例软组织感染，经积极清创、抗感染治疗后愈合；2例内固定断裂,未予以处理，待骨折愈合后拆除内固定。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.4 两组典型病例见图 1～6。

表2 两组骨折愈合情况及临床疗效比较

图1 患者，女，29岁，左胫腓骨中下段骨折，采用IMN固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨中下段骨折，断端轻度移位；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好；D.术后12个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好，内固定位置良好 图2 患者，男，25岁，右胫骨中下段骨折，采用IMN固定治疗 A.术前X线片，显示左胫骨中下段骨折，断端轻度移位；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图3 患者，女，27岁，右胫骨中下段骨折，采用IMN固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段骨折伴右腓骨上段骨折，断端粉碎并移位；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后12个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好

图4 患者，男，37岁，左胫骨中下段骨折伴左腓骨上段骨折，采用MIPPO治疗 A.术前X线片，显示左胫骨中下段骨折伴左腓骨上段骨折，断端粉碎并成角移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后12个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图5 患者，女，29岁，右胫骨中下段粉碎性骨折，采用MIPPO治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段粉碎性骨折，断端粉碎并成角移位;B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后12个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图6 患者，男，38岁，左胫骨中下段粉碎性骨折，采用MIPPO治疗 A.术前X线片，显示左胫骨中下段粉碎性骨折;B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后12个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好

3 讨论

由于胫骨后动脉的营养支是胫骨干的主要骨膜血供，血流通过非损伤的胫骨是离心的，骨折后由于骨折端的压力逆转导致血流逆行，因此胫骨中下段是骨折不愈合较高发部位之一[4]。目前以IMN、MIPPO为主的内固定方式是治疗移位的胫骨中下段骨折的趋势[5]。

3.1 IMN固定治疗胫骨中下段骨折IMN固定因其可很好地保护骨折周围软组织及血运、促进骨折的愈合和踝关节功能的康复而被认为是治疗胫骨中下段骨折的首选术式。IMN位于胫骨干中轴线上，可提供旋转稳定性，维持轴向对线，满足了术后早期关节活动或负重要求，有利于术后功能恢复；其远近端均用锁钉固定，可有效防止胫骨短缩、分离和旋转移位。本研究IMN组患者均采用闭合复位，有效规避了骨折端切开复位带来的营养血管破坏风险，维持骨折端的血供。理论上减少了感染的发生，更利于骨折愈合。但与此同时，由于胫骨解剖特点为近远端张开，中段狭窄，因而在使用髓内钉固定近端或远端骨折时，骨皮质的把持力较差，容易发生骨折畸形愈合[6-7]。Prasad et al[6]通过对IMN固定治疗的147例胫骨下段骨折患者进行随访研究发现，骨折愈合时间为16～22周，未发生延迟愈合或不愈合情况，2例(1.36%)骨折合并轻度外翻，但均在可接受范围内(外翻角度<5°)。IMN可有效避免与电镀相关的切口并发症，但精细的手术技术是避免畸形愈合的关键。本研究中，IMN组1例轻度外翻畸形 (外翻角度5°)，患者未出现疼痛不适，予以观察处理；术后膝、踝关节疼痛各1例，考虑膝关节疼痛与髓内钉尾部留的过长有关，踝关节疼痛可能与术后踝关节康复不好有关。研究[8]报道髓内钉置入时需劈开髌韧带显露胫骨近端，神经的横断、脂肪垫或关节囊的侵犯以及置入物的突出等与术后发生膝关节疼痛相关，而在置入髓内钉过程中纵向作用于踝关节的压力增高与术后踝关节疼痛相关。

3.2 MIPPO治疗胫骨中下段骨折MIPPO治疗胫骨中下段骨折是利用生物固定原则，间接复位骨折，使其在各个平面对位对线良好[9-10]。对于复杂的C型骨折，直接置入MIPPO钢板，无需对骨折碎块进行复位，钢板可起到桥接和稳定粉碎骨折的作用[11]。本研究中，通过显露骨折端，对部分难以复位的骨折进行复位，这可能是导致MIPPO组术中出血量较IMN组增多的原因，但与此同时，这种复位方式更直接、便捷，因此手术时间较IMN组短。MIPPO组2例骨折延迟愈合，1例软组织感染，考虑与需要切开与置入钢板方向一致的软组织有关，且骨膜剥离多，破坏了骨折局部血供，钢板、缝线刺激均增加了骨折延迟愈合和切口软组织感染的风险；2例内固定断裂，考虑与钢板为偏心固定，力量分布不均导致应力集中和下地负重时间偏早有关，因此，我们建议MIPPO治疗的患者应推迟负重时间。

综上所述，MIPPO与IMN内固定治疗胫骨中下段骨折均能获得良好的疗效，手术时间IMN固定长于MIPPO，但术中出血量IMN固定少于MIPPO。两种内固定术式各有利弊，可根据临床需要选择个性化手术方案。