填充明胶海绵碎粒在经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用

刘上楼，刘 勇，张云庆，邓雄伟，方剑锋

目前，经皮椎体后凸成形术(PKP)已成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)快捷、有效的方法之一，但有报道[1-2]显示PKP术中骨水泥渗漏发生率可达54.7%。为了减少骨水泥渗漏的发生， Vessel-X囊袋填充器、生物膜骨水泥等应用于PKP术中，但价格高昂，且仍不能完全避免渗漏的发生。有研究[3]表明，PKP术中灌注骨水泥前先填充明胶海绵碎粒，可以对椎体周围皮质骨破裂缺损口进行封堵，减少骨水泥渗漏的发生。2019年3月～2020年3月，我科采用PKP治疗80例OVCF患者，本研究评估灌注骨水泥前填充明胶海绵碎粒的效果及其在预防骨水泥渗漏中的作用，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 术前X线、CT及MRI检查提示新鲜胸腰椎压缩骨折;② 双能X线骨密度仪测定骨密度T值<-2.5 SD;③ 术前CT提示椎体前缘皮质骨破损；④ 接受体位复位PKP；⑤ 患者术前签署知情同意书。排除标准：① 年龄<59岁;② 既往有严重心肺功能不全或生活不能自理;③ 有脊髓或神经损伤；④ 有严重的颈椎病、椎管狭窄、椎体滑脱等；⑤ 精神疾病；⑥ 恶性肿瘤；⑦ 长期服用类固醇激素。

1.2 病例资料本研究共纳入80例，男22例，女58例，年龄59～89岁。术前影像学检查证实为骨质疏松伴有胸椎或腰椎骨折，椎体前缘皮质骨破损。患者均采用PKP治疗，根据术中灌注骨水泥前是否填充明胶海绵碎粒将患者分为两组：① 明胶海绵组： PKP术中灌注骨水泥前填充明胶海绵碎粒治疗，40例，男10例，女30例，年龄59～89(73.5±9.9)岁；体重指数20.9～27.8(25.0±1.5)kg/m2；伤椎节段：胸椎29椎，腰椎11椎；骨密度T值 -4.0～-2.8(-3.4±0.3)SD；伤后至手术时间 2～3 d。② 对照组： PKP术中常规灌注骨水泥治疗，40例，男12例，女28例，年龄59～89(73.0±8.5)岁；体重指数20.8～28.7(25.3±1.6)kg/m2；伤椎节段：胸椎28椎，腰椎12椎；骨密度T值 -4.1～-2.6(-3.4±0.4)SD；伤后至手术时间 2～3 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位，胸部及双侧髂嵴软垫垫高。C臂机透视确认伤椎，助手牵引双侧腋下及双下肢数分钟，术者用手掌放置在伤椎背侧逐渐加力按压，助手同时抬高双下肢使伤椎过伸，C臂机透视确认伤椎椎体高度有较大程度的恢复。经双侧椎弓根径路穿刺，以椎弓根体表投影略外上方为穿刺点，椎弓根体表投影左侧在10点钟位置、右侧在2点钟位置，经椎弓根穿刺进入伤椎椎体前中1/3处，去除穿刺针内芯后依次放置导针、扩张管及工作套管，透视下用精细钻钻入椎体到达椎体前缘(确保不攻破椎体前缘骨皮质)。明胶海绵组将整块明胶海绵(60 mm×20 mm×5 mm)剪成碎粒(10 mm×5 mm×5 mm)，将1/3碎粒状明胶海绵经双侧穿刺套管推入椎体前部，放入球囊进行扩张，标记球囊中心位置，将工作套管前缘放置于此；再经双侧穿刺套管各置入1/3碎粒状明胶海绵，放入球囊于原位进行第2次扩张。调制骨水泥，待到拉丝期后缓慢灌注，术中边透视边注入，确认骨水泥弥散填充并渗入周围松质骨，当骨水泥注入量约为伤椎体积的25%时可停止推注，待骨水泥固化变硬即旋转折断骨水泥柱后抽出穿刺套筒，敷料覆盖。对照组按PKP操作常规灌注骨水泥。

1.4 术后处理监测生命体征。患者卧床12 h后下床活动，术后 1 d行X线及CT复查，术后1～3 d出院。所有患者给予口服碳酸钙D3、骨化三醇等抗骨质疏松药物治疗。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中骨水泥注入量，住院时间，骨水泥渗漏情况。② 手术前后行胸腰椎正、侧位X线及CT检查，在PACS系统上测量伤椎Cobb角，同时测量伤椎椎体前、后缘高度，计算伤椎前缘压缩程度(伤椎椎体前缘高度/伤椎椎体后缘高度×100%)。③ 采用疼痛VAS评分评估患者疼痛情况。

2 结果

患者均获得随访，时间1～3个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。患者均顺利完成手术。手术时间、骨水泥注入量明胶海绵组长(多)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组VAS评分、伤椎前缘压缩程度及Cobb角比较见表2。术后VAS评分两组均明显低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤椎前缘压缩程度、Cobb角两组术后均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组骨水泥渗漏比较明胶海绵组未发生骨水泥渗漏;对照组6例(15%)发生骨水泥渗漏，但均无临床症状;两组骨水泥渗漏率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 OVCF 过伸体位复位的优、缺点过伸体位复位治疗脊柱骨折是我国传统医学正骨疗法，具有悠久的历史。此方法整复后可以使受伤压缩楔形变的椎体恢复一定高度，纠正脊柱后凸畸形以及生物力线。陈斌彬 等[4]报道PKP术前利用体位过伸复位，伤椎高度百分比及后凸畸形纠正率较好，骨水泥容积率增加。但是体位复位后伤椎椎体前缘皮质骨缝隙增多、增大，容易导致骨水泥渗漏[5]，术者操作时需格外注意。

表2 两组手术前后VAS评分、伤椎前缘压缩程度及Cobb角比较

图1 患者，女，70岁，T12椎体压缩骨折，PKP术中灌注骨水泥前填充明胶海绵碎粒治疗 A.术前腰椎X线片，显示T12椎体压缩骨折；B.术前MRI，显示T12椎体新鲜骨折；C.术前CT，显示椎体前缘骨折；D.术后腰椎X线片，显示伤椎骨水泥弥散满意；E.术后CT，显示椎体内骨水泥无渗漏 图2 患者，女，61岁，L1椎体压缩骨折，PKP术中灌注骨水泥前填充明胶海绵碎粒治疗 A.术前腰椎X线片，显示L1椎体压缩骨折；B.术前MRI，显示L1椎体新鲜骨折；C.术前CT，显示椎体前缘骨折；D.术后腰椎X线片，显示伤椎骨水泥弥散满意；E.术后CT，显示椎体内骨水泥无渗漏 图3 患者，男，79岁，T11椎体压缩骨折，PKP术中常规灌注骨水泥治疗 A.术前腰椎X线片，显示L1椎体压缩骨折、T11椎体轻度压缩骨折；B.术前MRI，显示L1椎体陈旧骨折，T11椎体新鲜骨折；C.术前CT，显示T11椎体前缘骨折；D.术后腰椎X线片，显示T11椎体骨水泥弥散满意；E.术后CT，显示椎管内少量骨水泥渗漏

图4 患者，女，77岁，L3椎体压缩骨折，PKP术中常规灌注骨水泥治疗 A.术前腰椎X线片，显示L3椎体压缩骨折；B.术前MRI，显示L3椎体新鲜骨折；C.术前CT，显示L3椎体前缘骨折；D.术后腰椎X线片，显示伤椎骨水泥弥散满意；E.术后CT，显示椎体左前方少量骨水泥渗漏

3.2 明胶海绵碎粒在预防骨水泥渗漏中的作用骨水泥渗漏是PKP术中常见的并发症，影响骨水泥渗漏的因素有：椎体外周皮质骨破裂、椎体上下终板断裂破损、椎体前方及后缘静脉的自然解剖结构、骨水泥灌注时间的控制、椎体内灌注骨水泥量、骨质疏松等[6]。OVCF术前进行体位复位后，椎体周围皮质骨破裂缺损后形成一个低压区域，骨水泥注入椎体内容易向低压区弥散，因此导致骨水泥渗漏。为了降低骨水泥渗漏发生率，许多学者进行了尝试及研究。刘艳辉[7]认为，采用高黏度骨水泥能减少骨水泥渗漏的发生。Liu et al[8]根据不同温度以及骨水泥固化速度不同的特点，分阶段推注，同样减少了骨水泥渗漏的发生。我们认为，推注骨水泥前分次填充明胶海绵碎粒可避免骨水泥渗漏。第1次置入椎体前缘明胶海绵碎粒在被吸收之前，通过第1次球囊扩张后直接封堵椎体前缘破口，可起到一定的机械屏障作用；第2次置入椎体中央的明胶海绵碎粒，与椎体内血液混合形成胶冻状物质，第2次球囊扩张后，可使胶冻状明胶海绵混合物渗入骨折缝隙内，进行二次填堵，阻止骨水泥的渗出。本研究选取的是高黏度骨水泥，为了取得更好的弥散效果，推注骨水泥的时间为刚好出现拉丝，此时骨水泥流动性好，明胶海绵与血液形成的胶冻状物质能减缓骨水泥弥散速度，并且起到封堵作用。

3.3 分次填充明胶海绵碎粒的注意事项为了更安全、有效地填充明胶海绵碎粒来预防骨水泥渗漏，需注意以下事项：① 术前常规对伤椎行CT检查，充分了解椎体周围皮质骨破损情况，穿刺针穿刺时尽量接近破损骨区域。② 精细钻钻入椎体内时，尽量透视确认位置，同时不要穿破椎体前缘皮质骨。③ 结合椎体前后径，第1次填充明胶海绵碎粒尽量靠近椎体前缘，利用骨水泥推杆压实，可对椎体前缘破裂口进行更好的封堵。④ 第2次填充明胶海绵，根据患者椎体的大小，单侧置入量为1/3块明胶海绵，填充太多可能影响骨水泥弥散效果，填充太少对骨水泥的封堵作用会变小。⑤ 边推注骨水泥边退杆，当感觉推杆阻力增大或者C臂机透视发现有渗漏迹象时立即停止推注。

综上所述，采用PKP治疗OVCF时，术中灌注骨水泥前填充明胶海绵碎粒可有效减少骨水泥渗漏的发生，且经济方便，术后效果良好。但本研究样本量偏小，未进行长期随访，数据可能存在一定的偏倚。