肝素治疗进展性脑血栓患者25例临床分析关键思路分析

关飞

安徽省界首市人民医院神经内科,安徽界首 236502

脑血栓是脑梗死中最常见的类型，主要为脑供血动脉血栓形成所致，表现为局部脑组织缺血缺氧、坏死，可引起一系列神经功能障碍，多见于45～70岁[1]。我国脑血栓发病率较高，且75%左右的患者会不同程度的丧失劳动力，40%左右的患者可出现严重残疾，整体疗效不够理想[2]。在脑血栓治疗过程中，改善脑血液供应、减轻脑组织损伤是关键，需要使用抗血小板聚集、抗凝药物治疗。低分子肝素是临床上常用的抗凝药物，不仅具有良好的溶栓效果，能够抗血栓形成，且安全性良好，出血风险低。因此，为阻止进展性脑血栓患者的病情进展，该文随机选取2018年12月—2020年11月在该院治疗的25例进展性脑血栓患者为研究对象，对其应用低分子肝素辅助治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在该院治疗的50例进展性脑血栓患者为研究对象。纳入标准：①参考《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》，确诊为进展性脑血栓；②首次发病；③发病至治疗时间不超过24 h；④患者对该次研究知情同意，能够配合治疗及该次研究。排除标准：①心、肝、肾功能疾病患者；②有脑血管疾病史患者；③存在高血压、糖尿病等基础疾病，且病情严重不可控患者；④存在出血性疾病、出血倾向患者；⑤该次研究使用药物禁忌证患者等。按照随机分组原则，将其分为两组，每组25例。观察组中，男16例，女9例；年龄53～77岁，平均（65.89±5.81）岁；病 程6～24 h，平均（13.23±5.19）h；病情严重程度：轻度5例，中度14例，重度6例。对照组中，男17例，女8例；年龄56～79岁，平均（65.06±5.93）岁；病程7～24 h，平均（14.03±5.77）h；病情严重程度：轻度6例，中度12例，重度7例。两组患者上述基线资料（年龄、性别、病程）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该次研究已经过医学伦理委员会审核。

1.2 方法

两组患者的常规治疗方案相同，均给予对症支持，血压及血糖控制等，使用丁苯酞氯化钠注射液（国药准字H20100041），剂量100 mL，静脉滴注，2次/d。观察组患者在此基础上，应用低分子肝素（国药准字H2006 0190），剂量5 000 IU，皮下注射，1次/d。两组患者均治疗14 d。

1.3 观察指标

①分析两组患者治疗前后的神经功能缺损评分（NIHSS）变化，判定其临床疗效，NIHSS评分为0～42分，分为正常或接近正常（0～1分）、轻微受损（2～4分）、中度受损（5～15分）、中重度受损（16～20分）、重度受损（＞20分）。与治疗前相比，改善91%～100%可判断为基本痊愈；改善46%～90%可判断为显著进步；18%～45%可判断为进步；0%～17%可判断为无效。前两项合计为总有效率。②对比两组患者的血流动力学指标，利用放射免疫法测定，指标包括纤维蛋白原（Fg）及全血黏度（WBV）、血浆黏度（PV）。③对比两组患者的同型半胱氨酸（Hcy）水平，采取酶联免疫吸附法测定。④对比两组患者的NIHSS评分及日常活动能力（ADL）评分，ADL评分为0～100分，分为独立（100分）、轻度依赖（60～99分）、中度依赖（41～60分）、重度依赖（21～40分）、完全依赖（＜20分）。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组、对照组患者的总有效率分别为96%、68%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[n（%）]

2.2 两组患者血流动力学指标比较

治疗后，与对照组患者对比，观察组患者WBV、PV、Fg水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s）

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2.3 两组患者Hcy水平对比

治疗前，两组患者的Hcy水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与对照组患者对比，观察组患者的Hcy水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的Hcy水平对比[（±s），μmol/L]

表3 两组患者的Hcy水平对比[（±s），μmol/L]

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2.4 两组患者NIHSS评分及ADL评分对比

治疗前，两组患者的NIHSS评分、ADL评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，与对照组患者对比，观察组患者的NIHSS评分更低，ADL评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的NIHSS评分及ADL评分对比[（±s），分]

表4 两组患者的NIHSS评分及ADL评分对比[（±s），分]

组别NIHSS评分治疗前 治疗后ADL评分治疗前 治疗后观察组（n=25）对照组（n=25）t值P值23.94±2.72 23.68±2.66 0.342＞0.05 7.67±2.12 13.85±2.33 9.809＜0.05 34.46±8.63 35.05±7.86 0.253＞0.05 84.85±6.97 71.77±6.56 6.833＜0.05

3 讨论

进展性脑血栓是一种常见的缺血性脑卒中，据研究显示，受脑水肿、血栓扩大延长、脑再灌注损伤等因素影响，30%左右的患者可出现持续的神经功能恶化，尤其是发病后48 h最为显著，由于脑血流量减少，缺血半暗带区域扩大，梗死面积增加，可出现持续、阶梯型加重的神经功能缺损，需要给予及时有效的治疗[3-6]。以往有研究显示，在进展期脑梗死治疗中联用低分子肝素+氯吡格雷后，患者脑血流动力学指标显著改善，且预后日常生活能力（BI）指数、神经功能恢复（mRS）评分均明显优于单用氯吡格雷，也证实了低分子肝素的应用价值[7]。在该次研究中，观察组患者总有效率为96%优于对照组的68%（P＜0.05）；治疗后，观察组患者WBV、PV、Fg水 平 （4.70±0.51）mPa·s、（1.48±0.23）mPa·s、（3.66±0.26）g/L均明显低于对照组（5.38±0.54）mPa·s、（1.77±0.24）mPa·s、（3.96±0.22）g/L（P＜0.05）；治疗后，观察组患者的NIHSS评分（7.67±2.12）分，明显低于对照组（13.85±2.33）分，ADL评分（84.85±6.97）分，明显高于对照组（71.77±6.56）分（P＜0.05），可见应用低分子肝素联合治疗可改善血流动力学、Hcy水平，提高总有效率，优于单用丁苯酞。以往有研究显示，与单用丁苯酞相比，联合应用低分子肝素治疗患者的临床有效率从73%提升至90.0%，且患者PV、Fg水平分别为（1.54±0.21）mPa·s、（3.72±0.34）g/L，明显低于单用丁苯酞的（1.75±0.20）mPa·s、（3.95±0.37）g/L，也表明了低分子肝素与丁苯酞联用可进一步提高疗效，改善血液动力学指标[8]。同时，在该次研究中，观察组患者的Hcy水平（10.10±1.89）μmol/L明显低于对照组（14.26±2.02）μmol/L（P＜0.05），可见联用低分子肝素可降低Hcy水平。有研究显示，联用低分子肝素治疗患者的Hcy水平为（10.4±2.1）μmol/L，明显低于单用丁苯酞患者（15.6±2.8）μmol/L，与该次研究结果基本一致。

分析其原因，主要是由于低分子肝素的抗凝效果显著，有利于血管内皮功能，减轻神经功能缺损。同时，在该次研究中，治疗后，与对照组相比观察组患者的NIHSS评分更低，ADL评分更高（P＜0.05），可见应用低分子肝素治疗对改善患者预后具有积极意义。以往有研究显示，在治疗前，与单用丁苯酞的患者相比，联用低分子肝素患者的Hcy水平更低，且肿瘤坏死因子（TNF-a）、D二聚体（D-D）、内皮素-1（ET-1）水平也明显低于单用丁苯酞患者，一氧化氮（NO）水平高于单用丁苯酞患者，可见应用低分子肝素不仅能够改善患者Hcy水平及凝血状态，与该次研究结果一致，同时还能够保护血管内皮功能，降低炎症因子水平[9]。

WBV、PV、Fg为判断机体凝血状态的常用指标，从该次研究结果可见，应用低分子肝素治疗后，患者血流动力学状态更佳，有利于改善缺血脑组织的血流状态。研究发现，在血栓形成时，凝血酶虽然被网罗到血栓中，但仍具有一定生理活性，可促使血栓再形成，导致患者病情进展[10-11]。此外，低分子肝素能够在不干扰血小板功能、数量的情况下，使血细胞表面负电荷增加，从而抑制血小板聚集。有报道指出，对颈总动脉浮动血栓、不稳定斑块引起的脑血栓患者应用低分子肝素治疗是成功的，能够阻止神经功能恶化，降低早期复发率[12]。

Hcy属于含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程的中间产物，其并不参与蛋白质合成，因此，在正常情况下，Hcy含量处于较低水平。作为一种非人体必需的含硫、非蛋白质氨基酸，其主要来源即食物中摄取的蛋氨酸，经过转甲基作用生成Hcy。近年来，随着对Hcy与各种疾病关系研究的深入，发现其与多种病理状态均具有相关性，且Hcy与血管性疾病之间的相关性已经得到证实。研究发现，Hcy为缺血性脑血管疾病的独立危险因素，高Hcy可诱发动脉粥样硬化，干扰凝血系统，抑制NO合成酶活性，造成血管内皮损伤[13]。以往有研究显示，与健康人群相比，脑血栓患者的Hcy水平约是其3.3倍[14]。有一项meta分析得出了更为具体的结果，即在基础水平上，Hcy水平每升高5 mmol/L，其卒中危险即会提高1.65倍，而每降低5 mmol/L，其卒中危险即会下降15%～33%[15]。且有学者指出，即当Hcy水平＞15μmol/L时，其脑梗死风险是健康人群的5.909倍，当其＞20μmol/L时，其脑梗死风险是健康人群的10.545倍[16-18]。分析其引起脑血栓发生的机制，可能与平滑肌细胞过度增殖、血管内皮损伤、脂质代谢紊乱、凝血纤溶系统失衡等有关。使用低分子肝素后，可发挥其抗凝、抗血栓作用，促进血液流动，改善脑血流及凝血状态，调节Hcy、Fg水平。

综上所述，应用低分子肝素辅助治疗进展性脑血栓能够更为显著的改善血流动力学、Hcy水平及日常生活能力，提高整体疗效，明显优于单用丁苯酞，更具应用价值。