两种微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗价值

魏少明，林忠泰，罗梦超，刘兰仔，魏炜明

1.福建省立医院南院-普外科/福建医科大学省立临床医学院，福建福州 350001；2.福建省立医院南院-消化内镜中心/福建医科大学省立临床医学院，福建福州 350001

胆囊结石（gallbladder stone，GS）为我国常见腹部外科疾病，胆囊结石患者中约有1/5同时合并胆总管结石（calculus commonbile duct，CCS）[1-2]。随着医学技术不断发展，我国胆囊结石手术治疗方法从开放式手术逐渐向微创手术方向发展，尽量保留原有胆囊组织，减少手术对其创伤，让GS+CCS患者更加满足手术治疗效果[3]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBD）均是治疗GS+CCS患者的常见手术术式，将其组合应用后会产生不同的临床效果，影响GS+CCS临床手术治疗工作开展。文章对GS+CCS患者微创手术模式进行研究，符合我国GS+CCS微创手术发展形势，旨在为GS+CCS患者手术治疗寻求更加有效与安全的手术治疗方案[4]。研究中方便选择该院2015年6月—2020年6月收治的240例患者进行GS+CCS微创手术治疗研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的240例患者进行研究，根据GS+CCS患者住院病床号随机分组，将其分为一组与二组。一组男80例，女80例；年龄43～67岁，平均（53.09±2.31）岁。二组男40例，女40例；年龄43～67岁，平均（53.41±2.64）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家属均知情同意，且经过伦理委员会的批准。

纳入标准：有明显的GS+CCS疾病症状；符合WHO（2009年版）GS+CCS临床诊断标准；胆绞痛发作次数≥3次；手术适应证明显。

排除标准：消化道出血史者；肝硬化者；急性重症胰腺炎者；癌症者；中途退出GS+CCS微创手术治疗研究过程者。

1.2 方法

一组患者接受LC+EST手术治疗方法：①术前常规检查，确定GS+CCS患者凝血功能、心率、肺功能等指标是否符合手术要求；②要求GS+CCS患者在术前6 h停止进食进水；③麻醉用药；④在十二指肠第二段插入十二指镜；⑤将内镜旋转后拉直镜身；⑥为GS+CCS患者实施胆管造影，获取胆管内部及其周边组织结构，明确胆结石情况；⑦为患者实施EST手术，将乳头括约肌切开，手术方向为十一点到十二点之间，切口长度为13 mm（±2 cm）；⑧为GS+CCS患者取石，取石工具为球囊、网篮；⑨取石过程中如果没有一次取尽，则可以择期进行内镜鼻胆管引流术；⑩取石成功者在术后1周进行LC手术。

二组患者接受LC+LCBDE手术治疗方法：先实施预防性感染治疗；取患者仰卧位，将其腰部垫起；全麻手术方案；为GS+CCS患者建立气腹，腹部内压13 mmHg（±2 mmHg）；手术路径构建过程中采用四孔法操作；在操作过程中需要注意剑突下小孔位置要位于偏右的2.5 cm处；在解剖分离过程中先从Calot开始操作，将胆囊动脉分开、夹闭，剪断两处夹闭之间的位置，将胆囊管解剖分离，掌握胆囊组织结构情况，将胆囊管夹闭但不切断；从胆囊床中将胆囊分离开来；牵拉胆囊，并将其从右上方提起；分离胆总管，抽出胆汁，明确位置；插入Endoknife；从胆总管十二指肠上段前壁开展手术，手术切口为1.2 cm（±0.2 cm）；手术操作过程中可以根据手术情况适当延长手术切口；用生理盐水冲洗相关组织，将切口周围的碎石去除；同时使用取石钳取出结石；放入纤维胆道镜，探查其他组织位置是否有残存结石；针对较大的结石，可以使用碎石设备将其碎石，并开始取石，取石工具为球囊、网篮；根据患处需求，选择大小合适的T管，并将T管放入到胆总管内（切开位置），采用8字法进行缝合；将T管从右下肋引出，从中线处切口，并将其固定；手术人员将生理盐水从T管内注射；将胆囊常规切除；将腹腔引流管置入其内；从GS+CCS患者上腹将其引流管引出。

1.3 观察指标

①手术成功情况（总体成功与一次成功）。总体成功：中转其他手术后整体成功；一次成功：首次操作成功。②一次结石清除率。一次结石清除率；多次结石清除率。③并发症发生数据：术后胆管炎、胆漏、术后胰腺炎。④住院数据：住院时间、疼痛指数。⑤生活质量：生理功能（PE）、生理职能（RP）、身体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。由此次GS+CCS患者微创手术治疗研究人员使用生活质量评价量表（SF-36）对其进行评价（出院前）。

1.4 统计方法

采用SPSS 27.0统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功情况比较

手术后，二组GS+CCS患者手术成功率情况高于一组GS+CCS患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术成功情况比较[n（%）]

2.2 两组患者一次结石清除率比较

手术后，二组GS+CCS患者一次结石清除率高于一组GS+CCS患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者一次结石清除率比较[n（%）]

2.3 两组患者并发症发生率比较

手术后，二组GS+CCS患者并发症发生率低于一组GS+CCS患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者住院指标比较

手术后，二组GS+CCS患者，住院时间与疼痛指数，低于一组GS+CCS患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者住院指标比较（±s）

表4 两组患者住院指标比较（±s）

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2.5 两组患者生活质量比较

手术后，二组GS+CCS患者生活质量高于一组GS+CCS患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组患者生活质量比较[（±s）,分]

表5 两组患者生活质量比较[（±s）,分]

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3 讨论

随着医学科研技术水平不断提升，外科手术也逐渐朝向精密化、微创化发展，逐渐形成了微创特色，被广泛应用于不同疾病手术中[5]。早期GS+CCS手术治疗通过将胆囊切除与胆管切开取出结石，并联合使用T管引流术，也是GS+CCS手术治疗的金标准。但该手术方式也有明显的缺陷，开腹过程中会对GS+CCS患者造成较大的手术创伤，并且对胆囊及其周边组织影响较大，影响胆囊功能[6]。

LC手术模式是利用腹腔镜开展手术模式，将腹腔镜置入到手术位置处，获得内部手术视野，手术切口更小，对内部组织创伤也更小。LC+EST是应用于GS+CCS患者手术中最为成功的手术模式之一，对胆总管结石效果较好。GS+CCS微创手术治疗过程中LCBDE能将腹腔镜应用于胆总管探查中，能进入普通胆道镜中无法进入的位置（胆总管内镜＜6 mm），获得更清晰的手术视野[7-8]。LC+EST手术术式是应用于GS+CCS患者微创手术的早期术式之一，也是二期治疗方案，临床应用效果相对比较显著，相较于传统开腹式优势十分明显，但在应用过程中也有明显的缺陷[19-11]。LC+EST手术开展过程中需要对GS+CCS患者多次实施麻醉手术，增加了麻醉操作风险[12-13]。部分患者在LC+EST手术开展过程中结石清除效果并不理想，还需要多次入院接受相关治疗，增加GS+CCS患者治疗期间的费用[14-15]。另外在手术操作过程中，容易破坏括约肌功能，如果发现残石等问题，手术操作人员面临着是否进行手术中转问题。因此GS+CCS患者在接受LC+EST手术术式过程中手术效果受到一定限制，如果取石失败需要再次进行相关操作，增加了手术期间的并发症，也会延长其住院时间[16-17]。

LC+LCBDE是相比于LC+EST更加安全可靠的微创手术术式，其主要优势体现在减少胆漏等并发症的发生，并且属于一期手术。由该文结果可知，二组患者手术总体成功率为98.75%、一次成功率为93.75%、一次结石清除率为90.00%，均高于一组（P＜0.05），与章金霞等[18]学者在相关研究中得出，患者给予LC+LCBDE治疗后，手术成功率为95.00%、一次成功率95.12%，优于其他治疗方式的结果相近，说明LC+LCBDE手术开展的安全性与可靠性，从而显著提升了GS+CCS患者生活质量，缩短了其住院时间。

综上所述，微创手术是治疗GS+CCS患者的有效手术方式，其中LC+LCBDE微创手术应用后效果要胜于LC+EST微创手术方式，临床应用价值更高。