超声引导下腹横筋膜阻滞复合右美托咪定对肥胖患者腹腔镜减重手术术后疼痛及恢复情况的影响

张 辉 张稳稳 刘 鹤 王志萍

徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏徐州 221000

近年来，随着医疗技术的发展，肥胖患者的健康受到越来越多的关注，腹腔镜胃减容手术是当前临床上饮食治疗无效时治疗肥胖及其引起的代谢性疾病的主要手段，手术减重效果良好，可有效控制代谢综合征，减少术后并发症的发生［1］。病态肥胖患者往往合并多系统疾病及代谢综合征，易导致麻醉并发症的发生，对于麻醉医生是一种严峻的挑战，选择安全有效的麻醉方法和麻醉药物，并提高患者苏醒期恢复质量，对于肥胖患者术后快速康复具有重要的意义［2］。腹横筋膜阻滞可减轻腹部手术患者术后疼痛［3］，但对于肥胖患者术后疼痛及恢复质量的报道较少。右美托咪定经静脉用药能够协同镇痛药物，减轻患者围术期疼痛，促进其快速康复［4］。但罗哌卡因复合右美托咪定行超声引导下腹横肌平面阻滞能否减轻肥胖患者胃减容手术术后疼痛，改善其恢复质量，目前报道较少。因此，本研究探讨超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定行腹横筋膜阻滞对腹腔镜减重手术患者术后疼痛及恢复质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年11月于徐州医科大学附属医院接受腹腔镜胃减容术治疗的90例病态肥胖患者作为研究对象，均与患者签署知情同意书。采用随机数字表法将其分为试验组（n=45）与对照组（n=45），ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经临床症状评估、实验室检查符合《中国肥胖和2型糖尿病外科指南（2014）》［5］的诊断标准，体质量指数（BMI）≥30kg/m2，有手术指征，接受腹腔镜减重手术治疗，签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心肺系统疾病者；（2）年龄＜18岁；（3）伴严重肝肾功能异常；（4）腹部皮肤感染或破损；（5）术前2周内有服用镇痛药史；（6）有罗哌卡因和/或右美托咪定药物不良反应史；（7）认知障碍或者依从性差，无法配合。剔除标准：（1）中途自愿放弃研究；（2）术中出现大出血等严重不良事件。试验组：男20例，女25例，年龄25～56岁，平均（37.13±5.74）岁，BMI：30～52kg/m2，平均（38.24±5.03）kg/m2。对照组：男21例，女24例，年龄22～57岁，平均（37.55±6.11）岁，BMI：31～54 kg/m2，平均（37.79±5.69）kg/m2。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入手术室后开放外周静脉，连接心电监护，桡动脉穿刺置管行直接动脉压（IBP）监测，在患者进入麻醉状态后行BIS及肌松（TOF）监测。在进行充分的气道评估后，采用静脉快诱导麻醉，诱导药物为咪达唑仑、丙泊酚、罗库溴铵和舒芬太尼等。诱导时丙泊酚用量根据实际体重（total body weight，TBW）计算，罗库溴铵和舒芬太尼用量按照去脂肪体重（lean body weight，LBW）［6］计算。可视喉镜引导下经口明视气管插管，机械通气，行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。在诱导完成后手术开始前，两组患者均在超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞（TAP）。试验组患者局麻药物采用0.25%盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司）复合右美托咪定（江苏恒瑞医药有限公司）0.5μg/kg，每侧阻滞给予0.25%盐酸罗哌卡因与右美托咪定复合液20 mL。对照组采用同样阻滞方法给予0.25%盐酸罗哌卡因+生理盐水20 mL。具体操作：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，使用6～13 MHz线阵超声探头（深圳华生医疗技术有限公司），涂抹耦合剂后，覆以无菌保护套保护，超声在患者髂嵴、肋缘与腋中线区域移动探头以获得清晰图像，识别腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌三层肌肉的结构，超声引导下使用20 G神经穿刺针行平面内法进针，穿刺至腹横肌平面，回抽无血后注入局麻药物。然后以同样操作方法进行对侧腹横筋膜阻滞。

麻醉维持采用静吸复合麻醉［七氟烷持续吸入，浓度1%～2%，丙泊酚3～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）持续泵入］，维持一定的麻醉深度（BIS值40～60），间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束前30 min停止吸入麻醉，手术结束时停用静脉麻醉。待患者清醒并符合拔管指征后拔除气管导管，送麻醉后恢复室（PACU）复苏。患者Steward评分达到9分以上，并满足出室标准后，将患者送回病房继续治疗。术后两组患者均接受静脉自控镇痛，镇痛泵用药为舒芬太尼2μg/kg，地佐辛10 mg，托烷司琼6 mg，加生理盐水，稀释至100 mL。维持VAS评分＜4分，若VAS评分＞4分，采用芬太尼0.05 mg进行补救镇痛。

1.3 观察指标

（1）用视觉模拟评分（VAS）、警觉镇静（OAA/S）评分评估两组患者术后1、6、12、24 h时的镇痛、镇静效果，VAS评分0～10分，评分越低则代表患者的镇痛效果越佳；OAA/S评分标准为：1分表示患者神志清晰、反应完全正常；2分表示对正常呼唤反应迟钝；3分表示对正常呼唤无反应，大声呼唤时有反应；4分对大声呼唤无反应，对轻拍身体有反应；5分对拍身体无反应，对伤害性刺激有反应；6分表示患者处于深度镇静状态，对所有刺激均无反应，为麻醉状态。

（2）观察两组患者的首次按压镇痛泵时间、镇痛泵按压次数、首次排气时间、首次下地时间、首次进食时间及住院时间和不良反应发生情况如呼吸抑制、疼痛、躁动、恶心、呕吐等。

（3）应用QoR-40恢复质量调查表评估两组患者术后3 d的恢复质量，该调查表含情绪状态（9个条目）、心理支持（7个条目）、自理能力（5个条目）、疼痛（7个条目）、身体舒适度（12个条目）5个测评因子，共40个条目，采用Likert 5级计分法，总分40～200分，总分越高则代表患者的恢复质量越高［7］。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0进行统计学分析，计量资料采用±s表示，两组间比较采用t检验，组内比较行单因素方差分析；均数两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般情况对比

两组患者性别、年龄、BMI对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况对比

2.2 两组患者术后VAS评分、OAA/S评分比较

试验组患者术后1、6、12、24 h的VAS评分、OAA/S评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分、OAA/S评分比较（±s，分）

表2 两组患者术后VAS评分、OAA/S评分比较（±s，分）

注：①表示与术后1 h比较，P＜0.05；②表示与术后6 h比较，P＜0.05；③表示与术后12 h比较，P＜0.05；④表示组间比较，P＜0.05。

组别试验组（n=45）对照组（n=45）时间术后1 h术后6 h术后12 h术后24 h术后1 h术后6 h术后12 h术后24 h VAS评分4.52±1.03 3.15±0.47①④2.04±0.26①②④1.41±0.14①②③④4.47±1.09 3.53±0.56①2.72±0.30①②1.79±0.18①②③OAA/S评分2.74±0.25 2.45±0.21①④1.51±0.16①②④0.89±0.10①②③④2.43±0.29 1.90±0.24①1.49±0.17①②1.20±0.13①②③

2.3 两组患者术后恢复情况相关指标比较

试验组患者的首次按压镇痛泵时间及镇痛泵按压次数显著少于对照组，首次排气时间、首次下地时间、首次进食时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 两组患者术后恢复情况相关指标比较（±s）

表3 两组患者术后恢复情况相关指标比较（±s）

组别试验组（n=45）对照组（n=45）t P首次按压镇痛泵时间（min）62.72±18.25 36.86±15.29 15.274＜0.001镇痛泵按压次数（次）6.75±2.14 11.37±4.78 8.705＜0.001首次排气时间（h）7.61±2.91 11.54±3.13 7.420＜0.001首次下地时间（h）8.23±2.76 11.95±3.27 6.998＜0.001首次进食时间（h）21.10±3.22 24.48±4.27 4.057＜0.001住院时间（d）8.05±1.07 9.47±1.82 4.324＜0.001

2.4 两组患者术后QoR-40恢复质量调查表评分比较

试验组患者的QoR-40恢复质量调查表5项测评因子得分及总分均显著高于对照组，疼痛得分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 两组患者术后QoR-40恢复质量调查表评分比较（±s，分）

表4 两组患者术后QoR-40恢复质量调查表评分比较（±s，分）

组别试验组（n=45）对照组（n=45）t P情绪状态43.70±2.14 40.69±1.74 4.041＜0.001心理支持35.82±1.57 30.74±1.85 5.783＜0.001自理能力16.59±1.14 13.53±1.48 4.299＜0.001疼痛25.28±0.45 32.05±0.67 5.280＜0.001身体舒适度51.89±0.22 43.37±0.34 7.547＜0.001总分180.30±4.41 157.66±5.29 11.706＜0.001

3 讨论

胃减容手术患者往往属病态肥胖，由于其特殊的病理生理改变，此类患者术前常伴有睡眠呼吸暂停综合征，呼吸储备功能下降，还可能合并面罩通气困难，进行全身麻醉时，容易发生严重的并发症，对麻醉医生来说是一种严峻的挑战。此外，由于过度肥胖，皮下脂肪及内脏器官均有大量脂肪堆积，使麻醉药物容易蓄积，造成二次分布，发生残余作用。在麻醉苏醒期容易出现低氧血症和二氧化碳潴留，不利于患者的快速康复［8］。

良好的术后镇痛能够降低并发症的发生率，改善患者睡眠，提高术后恢复质量，加速术后康复，这也是围手术期麻醉管理的宗旨。腹横筋膜阻滞是区域神经阻滞技术的一种，通过向腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面注入局麻药，阻断腹壁前侧感觉神经及痛觉传入，从而发挥镇痛效果。肥胖患者腹部脂肪较厚，TAP操作有一定难度，在超声引导下能够增加操作的准确性，提高阻滞成功率，且超声引导可视技术能够减少神经阻滞引起的并发症，从而提高镇痛效果［9-10］。Nickkholgh等人［11］研究发现，在机器人辅助腹腔镜肝脏手术后，应用腹横筋膜阻滞可减少住院天数，同时能减少术后镇痛药物的使用，可成为术后快速康复（ERAS）的一部分。蒋珏等［12］研究也显示对于开腹手术患者用0.5%罗哌卡因行腹横肌平面阻滞，患者苏醒结束和术后24 h的VAS评分显著改善。

右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有高选择性及高特异性，静脉应用及局部用药均能够发挥协同作用，缩短麻醉药起效时间，快速发挥镇痛、镇静效果，延长神经阻滞作用时间，减少术后阿片类镇痛药的用量，有利于患者术后快速康复［13］。本实验研究发现，试验组患者术后1、6、12、24 h的VAS评分、OAA/S评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；证实超声引导下腹横筋膜阻滞复合右美托咪定能够协同罗哌卡因的阻滞时间，增强神经阻滞效果，缓解疼痛，为围术期多模式镇痛提供新的途径［14］。表3中，试验组患者的芬太尼用量及镇痛泵按压次数显著少于对照组，首次排气时间、首次下地时间、首次进食时间及住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示超声引导下腹横筋膜阻滞复合右美托咪定能够减少患者术后阿片类药物用量，有利于促进患者术后恢复。本研究还观察到试验组患者术后3天的QoR-40恢复质量5项测评因子得分及总分均显著高于对照组，特别是疼痛相关得分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示超声引导下腹横筋膜阻滞复合右美托咪定能够提高腹腔镜减重手术患者的术后早期恢复质量，提高患者的身心舒适度［15］。

综上所述，超声引导下腹横筋膜阻滞复合右美托咪定用于肥胖患者腹腔镜胃减容术术后镇痛镇静效果良好，可有效减轻患者术后疼痛，减少阿片药物用量，促进患者术后恢复，可以作为围术期多模式镇痛的一种方式在临床上推荐。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突