腹腔镜与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝的对比

钱勇，冯少明

如皋市第三人民医院普外科，江苏 如皋 226500

腹股沟斜疝是临床常见病之一，好发于中老年群体，尤其以男性患者居多，患者临床症状以下腹、大腿交界位置腹股沟出现肿块、腹部不适、腹胀等为主，对日常生活、健康均造成不良危害。据统计，我国成人腹股沟斜疝患病率高达15.5%，且近年呈逐年升高趋势[1]。目前临床治疗成人腹股沟斜疝以手术方式为主，传统开放式无张力疝修补术尽管可以达到治疗效果，但对患者的伤害较大，术后患者恢复较慢，同时易出现多种并发症，安全性不理想。随着腹腔镜技术的广泛应用，提高了腹股沟斜疝治疗有效性，其凭借切口小、安全性高、术后患者恢复快等优点备受认可及好评[2]。该文选择2018年7月—2021年7月该院收治80例成人腹股沟斜疝患者进行研究，对比探讨开放式与腹腔镜无张力疝修补术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选择于该院接受手术治疗的腹股沟斜疝患者80例，以随机数表法划分观察组与对照组。对照组40例，男37例，女3例；年龄18～70岁，平均（45.42±1.35）岁。观察组40例，男36例，女4例；年龄18～70岁，平均（45.43±1.34）岁。纳入标准：①患者确诊为腹股沟斜疝，符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[3]相关标准；②患者均知晓该研究内容，同意配合治疗研究。排除标准：①凝血功能障碍患者；②手术禁忌患者；③抵触配合治疗患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究通过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组手术方法对照组患者实施开放手术下的无张力疝修补术。待麻醉满意后，调整患者体位至仰卧位，于手术区铺设消毒铺巾，取患者左侧腹股沟韧带上方一横指处做长度7 cm的平行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，打开患者腹外斜肌腱膜，钝性分离，向上直至腹肌联合腱处，向下直至腹股沟韧带处，同时切开提睾肌进行钝性分离（女性分离子宫圆韧带），找寻精索位置，在精索内侧找寻疝囊，实施剥离，直至疝囊颈处，于疝囊底缝合轻量型锥形网塞补片，于内环位置固定、缝合，提起精索，补片在精索后方固定，观察是否存在活动性出血点，无异常情况后逐层进行皮肤缝合。

1.2.2 观察组手术方法观察组患者实施腹腔镜下经腹（腹膜前TAPP）无张力疝修补术。待患者麻醉满意后，调整体位至平卧位，铺设消毒铺巾，于患者脐上做弧形切口，长度约1 cm，由此穿刺进入Trocar，直径12 mm，设定气腹压为12 cmHg，首次进气3.8 L。置入腹腔镜探头对患者情况进行观察，分别左侧或右侧平脐腹直肌外缘、右侧或左侧脐下2 cm腹直肌外缘做切口，置入Trocar，直径均为5 mm，由此置入器械操作。患者均未见腹腔明显积液情况，于疝环上缘做弧形切口，切开腹膜瓣，钝锐结合分离耻骨支、韧带、髂耻束、髂腰肌等，充分暴露间隙，彻底显露精索疝囊前壁。切开腹横筋膜深层，游离疝囊，精索充分盆壁化，利用巴德轻量3DMAX补片进行修补，于腹膜外空间展平。外侧下缘至髂腰肌前部，内侧下缘至耻骨韧带下方，上缘至内环5 cm处，以可吸收缝合线进行腹膜切口缝合，撤除气腹，逐个关闭操作孔。

1.3 观察指标

对比治疗效果，划分显效（症状彻底消失，恢复正常活动）、有效（症状明显好转，可进行非限制性活动）、无效（上述情况均未达到）3种情况，总有效率=显效率+有效率。记录各组患者手术相关指标，包括手术时长、术中出血量、术后下床时间、住院总时间、住院总费用。利用视觉模拟评分法（VAS）分别对患者术后1、3 d疼痛程度变化进行评估，以10分制，分数与患者疼痛感呈正相关。记录各组患者使用止痛药物次数。统计两组患者术后并发症总发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

两组患者临床治疗效果对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者疗效对比[n（%）]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups of patients[n（%）]

2.2 两组患者临床指标对比

观察组患者手术时长及患者术后下床时间、住院总时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，但住院总费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标对比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 两组患者临床指标对比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值手术时间（min）术中出血量（mL）术后下床时间（h）住院总时间（d） 住院总费用（元）50.14±3.55 79.94±3.56 37.488＜0.001 60.56±5.31 75.85±5.32 12.865＜0.001 13.14±3.22 25.95±3.23 17.764＜0.001 7.13±1.02 12.28±1.05 22.250＜0.001 7 508.35±105.52 4 595.59±105.33 123.677＜0.001

2.3 两组患者术后疼痛程度、止痛药物使用频率对比

观察组患者术后1、3 d疼痛评分及止痛药物使用频率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后疼痛程度、止痛药物使用频率对比（±s）Table 3 Comparison of postoperative pain degree and frequency of analgesic use between the two groups of patients（±s）

表3 两组患者术后疼痛程度、止痛药物使用频率对比（±s）Table 3 Comparison of postoperative pain degree and frequency of analgesic use between the two groups of patients（±s）

组别 术后1 d疼痛评分（分）术后3 d疼痛评分（分）止痛药物使用频率（次）观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值3.29±0.45 5.15±0.44 18.691＜0.001 1.98±0.23 3.13±0.25 21.410＜0.001 5.23±1.15 10.94±1.13 22.399＜0.001

2.4 两组患者术后并发症对比

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况对比[n(%)]Table 4 Comparison the incidence of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

疝气的发病种类相对较多，其中腹股沟斜疝患者群体所占比例最大，通常多见于婴幼儿和老年群体，该病症是由于局部组织先天性缺陷或后天性损伤引发的，脏器受体内压力的影响而产生位移，由缺损部位向体表突出[4-5]。其中先天性缺陷和婴幼儿腹壁发育有直接关系，先天性闭合不良或分娩时的挤压损伤均会造成脏器旁出的情况，其中腹膜闭合不良可能和遗传因子有密切联系。后天性损伤可能和连续性咳嗽、连续性喷嚏、负荷重物过大、过度肥胖、排便用力不当、妊娠腹压用力不当、儿童过度啼哭、老年群体腹壁退行性病变等均有直接关联，这些因素均会导致腹腔内压力升高，从而牵扯腹膜造成破裂性损伤，使脏器旁出[6-7]。根据近几年的临床研究大数据显示，我国疝气发病率正呈逐年上升趋势，且成年人群的患病数量增加比例更大。通常情况下腹股沟斜疝在早期阶段并没有显著的临床症状，其中绝大多数的患者仅可以感到腹股沟区域存在肿块，用手触摸下也未见明显疼痛，加之早期肿块体积相对较小，因而可能会被误认为是体表肿块，仅极少部分患者会感到牵拉、肿胀等不适感。随着患者病情的逐渐发展，病灶会逐渐发展成为难复性疝，且盲肠突出腹腔的程度进一步提升，疝囊的前壁也会和周围组织形成粘连关系，此时病情严重的患者不仅会产生持续性的腹痛感，且会伴有恶心呕吐的情况，经X线检查后可见病灶区域存在孤立性肿大状、瘤状阴影[8-11]。

国内针对疝气的治疗方式主要分为两种，即保守型和外科手术型。保守型治疗方式以疝带压迫、疝托纠正、中药治疗等，这种治疗手段可以有效缓解患者的临床症状，但并不能实现彻底治愈疝气的目的，且仅可适用于疾后早期阶段，若操作不当还会加速向难复性疝的发展速度[12-14]。而外科手术治疗中开放式疝修补术的应用时间相对较早，其中无张力修补术的治疗效果相对较好，且术后不会对周围组织形成过度牵拉，使术后疼痛感、不适感等并发症发生率大幅度下降。但由于该手术所造成的创口相对较大，腹腔内结构在空气中暴露的时间过长，因而也导致手术相关并发症发生率大幅度提升，延长术后恢复时间。加之术后患者未严格遵照医生或护理人员指导恢复，也会导致复发概率提升的情况，使整体预后效果大打折扣[15]。

腹腔镜外科手术技术正处于快速发展阶段，其属于典型的微创外科手术技术，可有效降低患者受到的创伤。不仅术中出血量较低，术后创口渗血量也可达到有效控制，患者不会感到明显的疼痛感，可减少止痛药物、镇静药物等的使用量，减少对神经系统的不良刺激[16-17]。现代腹腔镜的分辨率也得到大幅提升，经由电镜可清晰观察到腹腔中各组织或器官的具体形态，加之电子屏幕的放大功能，可以获得微小病灶或死角位置的图像，大大降低了手术操作遗漏的可能性。腹腔镜下的腹股沟斜疝修补术还能节省手术时间和加快恢复时间，同时该手术的操作均在腹膜外完成，也使得腹腔内感染概率大幅下降。和开放式手术相比，腹腔镜下手术的切口总长度更小，且更加分散，这样不仅有利于创口的快速恢复，也可避免术后恢复阶段的牵拉暴露情况[18]。手术操作过程中可借由建立人工二氧化碳气腹的方式减少脏器、组织对腹腔镜移动和视野暴露的影响，可使主刀医生更加清晰地观察到病灶处脏器的状态，确认是否有粘连等情况发生。但需要注意的是，人工二氧化碳气腹需在手术完成后完全排尽，如出现残留情况会被腹腔内组织黏膜所吸收，继而进入到血液当中，可能会引发术后高碳酸血症的情况[19]。

该次结果指出，观察组患者术后并发症总发生率5.00%明显低于对照组（P＜0.05），由此证实通过腹腔镜无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝能有效降低并发症发生率，提高手术治疗安全性。该研究结果与陈德忠等[20]发表文章结果中观察组术后并发症总发生率4.35%低于对照组21.74%相一致。

综上所述，成人腹股沟斜疝患者通过采取腹腔镜无张力疝修补术治疗具有确切疗效，术后患者疼痛感低、恢复快，并发症少，提倡临床应用推广。