术前多层螺旋CT 增强扫描在老年非小细胞肺癌患者手术治疗中的应用价值

李汝林，张惠玲，周德伟，林志武，樊建刚

四川大学华西医院资阳医院//资阳市第一人民医院1胸心外科，2肿瘤科，3医学影像科，四川 资阳641303

非小细胞肺癌（NSCLC）是临床常见的呼吸道恶性肿瘤，临以咳嗽、咯血、发热、呼吸困难等为主要症状，临床致死率较高［1-2］。对于I、Ⅱ期NSCLC患者来说，手术切除是首选的治疗方法，针对不同临床特征的NSCLC患者选择其合适的手术方式是临床治疗的重难点，尤其对于老年NSCLC患者来说，合并较多基础疾病、手术耐受性较差等会增加术后并发症的发生风险，影响预后质量［3-5］。老年NSCLC患者的手术方式选择尤为重要。CT是临床常用的NSCLC辅助诊断方法，具有操作简单、定位准确等特点，可为临床NSCLC的分期、患者预后评估等提供重要依据［6-7］。但目前国内有关CT指导NSCLC手术方式选择的研究尚未见报道。本研究探讨了术前多层螺旋CT增强扫描对NSCLC患者术前TNM分期、淋巴结转移诊断与病理结果一致性，分析其对手术方式选择的指导意义，以期为临床NSCLC患者的手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月～2021年3月在本院接受治疗的120例老年NSCLC患者的临床资料，纳入标准：临床检查符合NSCLC的诊断标准［8］，且均经手术病理检查确诊；患者性别不限，年龄≥65岁；患者均于术前接受多层螺旋CT扫描，且影像学资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤、血液系统疾病和自身免疫系统疾病患者；存在重要脏器功能障碍患者；术前存在放化疗史患者；对比剂过敏患者。120例患者中，男71例，女49例，年龄65～80（72.84±3.68）岁；BMI 21.5～24.0（23.25±1.35）kg/m2；病程1～4（2.56±1.33）年；临床表现：咳嗽咳痰46例，咯血41例，呼吸困难或喘鸣19例，胸背痛14例。病理分期：IA期34例，IB期29例，ⅡA期21例，ⅡB期14例，ⅢA期12例，ⅢB期10例。

1.2 研究方法

采用64层螺旋CT扫描仪（Lightspeed VCT，GE）行胸部平扫及增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，准直器0.625 mm，层厚1.25 mm，矩阵512×512，FOV 350 mm×350 mm。平扫结束后，使用双筒高压注射器于肘静脉注射对比剂（Gd-DTPA-BMA，0.01 mmol/kg），注射速度2.5 mL/s，最大剂量为100 mL。注射对比剂后25～30 s行动脉期扫描，60 s后行静脉期扫描。扫描图像以DICOM格式导出。

1.3 图像分析

采用MIM Maestro软件（美国MIM）非刚性配准法校正CT多期图像，根据阈值在动脉期CT图像中自动勾画肿瘤病灶轮廓感兴趣区域（ROI），去除CT值＜50 Hu或＞300 Hu的像素阈值气体，同时注意避开钙化血管区和坏死区；对原始图像进行多平面重建、最大密度投影、容积再现等后处理，由2名具有丰富CT诊断经验的放射科医师采用双盲法对图像进行分析，然后共同阅片达成一致。

1.4 评价指标

评估多层螺旋CT 增强扫描诊断NSCLC 临床分期、淋巴结转移与病理结果一致性；对术前手术方式进行评估，比较不同手术方式患者的手术情况和术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验，等级资料组间比较行秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多层螺旋CT增强扫描诊断患者T分期与病理结果比较

120例患者中，107例CT诊断的T分期与手术-病理T分期结果一致，诊断准确率为89.17%，与病理结果一致性较高（Kappa=0.789，表1）。

2.2 多层螺旋CT增强扫描诊断患者N分期与病理结果比较

120例患者中，109例CT诊断的N分期与手术-病理N分期结果一致，诊断准确率为90.83%，与病理结果一致性较高（Kappa=0.792，表2）。

表2 多层螺旋CT增强扫描诊断患者N分期与手术-病理N分期结果比较Tab.2 Comparison between N staging by enhanced multi-slice spiral CT scan and surgical-pathological N staging(n)

2.3 多层螺旋CT增强扫描诊断患者淋巴结转移与病理结果比较

多层螺旋CT增强扫描诊断NSCLC患者淋巴结转移的准确率为91.67%，敏感度为87.10%，特异性为93.26%，阳性预测值为81.82%，阴性预测值为95.40%，与病理结果一致性较高（Kappa=0.787，表3）。

表3 多层螺旋CT增强扫描诊断患者淋巴结转移与病理结果比较Tab.3 Comparison between the diagnostic results of enhanced multi-slice spiral CT scan and pathological results for lymph node metastasis(n)

2.4 多层螺旋CT增强扫描诊断患者临床分期与病理结果比较

120例患者中，106例CT诊断的临床分期与手术-病理临床分期结果一致，诊断准确率为88.33%，与病理结果一致性较高（Kappa=0.776，表4）。

表4 多层螺旋CT增强扫描诊断患者临床分期与病理结果比较Tab.4 Comparison between the diagnostic results of enhanced multi-slice spiral CT scan and pathological results for clinical stage(n)

2.5 NSCLC患者手术方式选择分析

120例NSCLC患者中，22例患者不适用于任何腹腔镜手术，接受手术治疗的98例患者中，57例患者接受肺楔形切除术＋淋巴结清扫术，术前多层螺旋CT增强扫描提示：支气管狭窄阻塞，肿瘤密度不均匀或存在“空泡征”，肿瘤边缘呈“分叶征”，部分存在短毛刺。41例患者接受全肺叶切除术+淋巴结清扫术，术前多层螺旋CT增强扫描提示：实性结节状，有毛刺、分叶及内部钙化征象，病灶附近可见条索、胸膜牵拉等表现，部分患者病灶中心呈“地图样”强化。典型病例（图1）。

图1 典型病例多层螺旋CT增强扫描图像Fig. 1 Enhanced multi-slice spiral CT scan images of a typical case.

2.6 不同手术方式NSCLC患者手术指标及术后并发症发生情况比较

接受肺楔形切除术患者的手术时间明显短于接受全肺叶切除术的患者，术中出血量和淋巴结清扫数量少于接受全肺叶切除术的患者，并发症发生率发生率明显低于接受全肺叶切除术的患者（P＜0.05，表5）。

表5 不同手术方式NSCLC患者手术指标及术后并发症发生情况比较Tab.5 Comparison of surgical indicators and postoperative complications in patients with NSCLC treated by different surgical methods(Mean±SD)

3 讨论

NSCLC是我国常见的恶性肿瘤，约占所有肺癌的85%，对于具有切除可能的患者，外科手术仍是临床治疗的首选方式［9-10］。研究发现，得益于术前对肿瘤分期的精确评估，经外科手术治疗的NSCLC患者，其5年累计生存率已达60%左右［11］，而手术方案的选择与患者，尤其是老年患者的早期恢复及预后关系密切［12］。术前了解肿瘤分期、是否发生淋巴结转，对制定手术治疗方案及改善患者预后具有重要的临床意义［13］。CT是术前辅助诊断NSCLC的重要影像学检查方法，具有扫描范围广、分辨率高等优势，可清晰显示肿瘤大小、形态及与周围组织的关系，且增强扫描能够分辨血管结构与血供组织，准确评估中肿瘤的侵袭能力［14-15］。有学者应用64排多层螺旋CT对直肠癌患者进行检查，认为多层螺旋CT检查可清晰显示直肠癌的影像学特点，有助于肿瘤分期，为临床诊疗方案及手术方式的选择提供可靠依据［16］。多层螺旋CT在指导NSCLC患者手术方式的选择中是否也有相同效果，有待进一步证实。

本研究结果显示，术前多层螺旋CT增强扫描诊断T 分期、N 分期和TNM 临床分期的准确率分别为89.17%、90.83%和88.33%，与病理结果一致性较高，提示多层螺旋CT可较好地显示病灶位置，明确肿瘤与周围组织关系，提高检测准确性。有研究在分析多层螺旋CT评价NSCLC临床分期与病理结果一致性时也发现，多层螺旋CT诊断T分期、N分期和TNM临床分期的准确率可达83.33%、98.91%和76.19%，能作为评估患者是否可接受手术治疗的重要依据［17］。

淋巴结转移是NSCLC常见的转移途径之一，不仅会影响手术切除率，还是影响手术根治性、导致术后复发的重要因素［18］。本研究显示，多层螺旋CT增强扫描诊断NSCLC患者淋巴结转移的准确率为91.67%，敏感度为87.10%，特异性为93.26%，阳性预测值为81.82%，阴性预测值为95.40%，与病理结果一致性较高，提示多层螺旋CT增强扫描在诊断NSCLC淋巴结转移方面具有较高的诊断价值。本研究中，有6例患者出现误诊，这可能是因为在CT增强影像上出现肺门、纵隔淋巴结肿大征象患者，存在淋巴结转移的几率更高，若只出现肺门淋巴结肿大，则淋巴结转移发生率较低［19］。

对于I、Ⅱ期NSCLC患者来说，按照最小损伤、最大受益的原则选择手术方式，尽可能切除肿瘤组织十分关键［20,21］。本研究中，经多层螺旋CT增强扫描后98例患者接受手术治疗，其中57例患者接受肺楔形切除术＋淋巴结清扫术，41例患者接受全肺叶切除术＋淋巴结清扫术。考虑到肿瘤直径、病灶累及和淋巴结转移等情况，可先行实施肺楔形切除或肺段切除，后行淋巴结清扫术［22］。多层螺旋CT增强扫描可清晰显示肿瘤大小与周围邻近组织的关系，对于存在支气管狭窄阻塞、肿瘤密度不均匀或存在呈“空泡征”，边缘呈“分叶征”的患者，临床可考虑接受肺楔形切除术治疗；对于有毛刺、分叶及内部钙化征象，病灶中心呈“地图样”强化的患者临床可考虑接受全肺叶切除术治疗。

本研究发现，接受肺楔形切除术患者的手术时间明显短于接受全肺叶切除术的患者，术中出血量和淋巴结清扫数量少于接受全肺叶切除术的患者，并发症发生率发生率明显低于接受全肺叶切除术的患者，提示肺楔形切除术在缩短手术时间、促进术后恢复方面优于全肺叶切除术，但淋巴结清扫数量有限。这主要与肺楔形切除术可最大限度保留肺组织、但淋巴结清扫范围有限有关［23］。对于淋巴结转移范围较大的患者，肺楔形切除术可能难以达到有效的淋巴结清除率，因此，在术前诊断中应对患者的淋巴结转移情况进行准确评估，以选择合适的术式［24-25］。

综上所述，多层螺旋CT增强扫描对老年NSCLC术前分期、淋巴结转移情况的诊断均具有较高准确度，可为手术方式的选择提供一定指导。