2014—2018年贵州省县级公立医院经济运行现状分析

冯兴丽， 宋沈超

县级公立医院是农村三级医疗机构卫生服务的主体，承担着县级地区人民群众常见疾病的诊疗和疑难杂症转诊的重要作用[1]。2014年，原国家卫生计生委下发的《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》明确指出，要破除以药补医的规则、完善政府卫生财政补偿机制、明确落实政府主要投入责任、合理调整医疗服务价格等重要措施[2]。在政府开始实施深化医疗体制改革以来，医疗改革的重心转移到县级公立医院，使得县级公立医院的医疗卫生服务效率发生了巨大改变，经济效率也随之改变。本研究在公立医院改革背景下，分析贵州省县级公立医院经济效率现状及其变化趋势，为推动新时期县级公立医院综合改革试点工作提出可行性对策和建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所用资料来源于原贵州省卫计委收集编制的卫生统计年报。贵州省共有199家县级公立医院，研究提取医改监测的128家县级公立医院和57家城市公立医院2014—2018年医院经济运营的相关数据及医改监测数据，基本涵盖贵州省9个市州共88个区县。

1.2 研究内容

分析2014—2018年贵州省县级公立医院的收支构成情况、结余变化情况、医院服务利用情况和负债情况等相关指标。

1.3 统计分析方法

利用Excel 2010和SPSS 17.0软件对数据进行整理和统计分析，采用描述性分析方法对128家县级公立医院和的收支情况进行分析。近似正态分布的资料用均数±标准差表示，偏态分布资料用中位数表示，同组中构成比比较采用构成比比较的χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 贵州省县级与城市公立医院的收支总体情况比较

从公立医院目前的总收支结构来看，2018年贵州省128家县级公立医院总收入中，医疗收入为154.41亿元，占比为79.52%，医疗收入依然是县级公立医院的主要收入渠道；其次是财政补助收入，为32.57亿元，占16.80%。总支出中医疗支出为146.85亿元，所占比重为82.18%；其次为管理支出，占11.37%。城市公立医院的医疗收入为257.81亿元，占比为89.17%，财政补助收入占比7.71%，医疗支出为229.36亿元，占比为81.03%，管理支出占比12.83%，经χ2检验，县级和城市公立医院的收支构成差异有统计学意义。见表1。

表1 贵州省2018年县级和城市公立医院收支总体情况

2.2 贵州省县级公立医院收支盈余情况分析

贵州省县级公立医院2014—2018年总体经济运行基本平稳，除2015年总收支结余下降之外，总收支结余逐年增长，略有结余。2018年总收支结余为8.70亿元，2014—2017年医疗收支结余和药品收支结余逐年下降，到2018年开始增高，医疗收支结余为7.56亿元，药品收支结余为1.05亿元，贵州省县级公立医院2014—2018年药占比逐年下降，2018年药占比为18.14%。见表2。

表2 2014—2018年贵州省县级公立医院收支盈余情况

2.3 贵州省县级公立医院卫生服务利用情况分析

2014—2018年贵州省县级公立医院住院人数逐年增多，病床使用率缓慢下降，从2014年90.78%下降到2017年87.97%，2018年病床使用率为94.02%。平均住院日变化不大。2014-2018年缓慢下降，2018年平均住院日为7.76天。执业(助理)医师和注册护士每日人均负担床位数变化不明显，每年都稍有减少，2018年执业(助理)医师每日人均负担床位数3.36张，注册护士每日人均负担床位数1.93张，卫生技术人员每日人均负担床位数为1.23张。见表3。

表3 2014—2018年贵州省县级公立医院卫生服务利用情况

2.4 贵州省县级公立医院资产负债情况分析

2014—2018年贵州省县级公立医院总资产持续增长，2014年总资产为141.21亿元，2016年总资产增加到204.17亿元，2018年总资产311.08亿元。总负债增长较为迅速，2016年增长了20.51%。流动资产从2014年的68.17亿元增加到2018年的179.02亿元。流动负债由2014年的38亿元增加到2018年的94.69亿元，2018年流动负债占总负债的57.55%，县级公立医院负债以流动负债为主。2014—2018年县级公立医院资产负债率变化不大，均在50%以上。见表4。

表4 2014—2018年贵州省县级公立医院资产负债变化情况

3 讨论与建议

3.1 县级公立医院政府财政补助不足

目前，政府对县级公立医院财政补偿存在的主要问题是补偿的机制不规范、补偿的水平较弱、投入的方式不合理、资金使用效率低下等[3-4]。一直以来，我国政府对公立医院的财政投入比例不高，财政补助比例大多在10%以下[5]，而德国、英国、新加坡及美国政府对公立医院的补偿分别约为27%、85%、50%和60%[6]。2018年贵州省县级公立医院的财政补助投入在医院总收入中所占的比例为16.80%，对于规模不断扩大、业务量逐年递增的县级公立医院来说，财政补助只是杯水车薪，主要收入来源还是依靠医疗业务收入。随着贵州省医药卫生体制的深化改革，公立医院应群众呼声降低医疗服务价格，而医院也呼吁了政府“加大财政补贴力度”，但是没有科学的考核机制对财政补助资金的使用进行考核，造成财政资金使用效率低下，自负盈亏的压力让“创收”成了公立医院的运营目标。县级公立医院是国有公益性医院，要保证公立医院的公益性[7]，政府要积极落实财政补助政策，加强对县级公立医院的补偿制度，包括对医院的设备购置、基本设施和科研项目等的资金支持来缓解医院暂时的经营压力，最终体现公立医院的公益性和社会责任。

3.2 药占比下降，药品改革取得初效

2014—2018年贵州省县级公立医院的药占比呈下降趋势，说明随着政府对药品价格政策的调整，县级公立医院改革所实施的政策发挥了一定的作用，药品改革已取得了成效。但在新一轮医疗政策改革中明确提出了取消公立医院药品加成，医院如何应对才能使得在取消药品加成后还能正常运转，如果财政补偿机制不到位，会给经济欠发达地方财政带来沉重的经济压力，导致医疗服务产生政策性的亏损，影响公立医院的运行和发展，应综合考虑降低公立医院医药价格、医院经济运行要求、财政补偿能力、医保支付制度完善程度等相关影响因素。

3.3 医院平均住院日和病床使用率下降

2015年国务院出台了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，指出我国医疗卫生服务体系目前还存在医疗卫生服务效率不高、卫生资源利用率低等问题[8]。县级公立医院的平均住院日应≤18天[9]，贵州省县级公立医院的平均住院日均小于该标准且呈逐渐下降趋势，公立医院改革取得了一定的成果。在确保医疗卫生服务质量的前提下，适度缩短平均住院日，可以减少患者的住院费用和提高医疗卫生资源的利用效率[10]。但也不能盲目地缩短平均住院日，必须在保障患者医疗质量的前提下通过一定程度地减少平均住院日时间，提高公立医院卫生资源利用效率。县级公立医院病床利用率在85%～90%之间[9]，2015-2017年贵州省县级公立医院床位使用率符合标准，2014年和2018年床位使用率超过90%，说明在提高床位使用率方面贵州省县级公立医院取得了一定的成效，医院可根据床位使用率来决定是否扩充或保持其原有的卫生床位数，政府可以制定系统全面的床位需求计划。医院执业(助理)医师和注册护士每日人均负担床位数有所下降，原因可能是在医疗服务能力增强的情况下，人均工作量趋于减少，医务人员的工作负担略有缓解。

3.4 医院资产负债率较高，应合理控制负债规模

资产负债率是体现医院实际负债水平高低及其风险程度的主要评判标准，为保证医疗机构正常运转和其服务能力有效发挥，资产负债率一般应控制在20%～30%之间[11]。2014—2018年贵州省县级公立医院的资产负债率均高于50%，贵州省公立医院的资产负债率已超过警戒线[11]，债务风险不容忽视。因此，政府在规划县级公立医院医疗卫生服务建设时，要避免过度盲目的财政补助投入，根据县级公立医院实际经济情况和卫生资源的需求情况，在医院自身能够合理发展的情况下进行县级公立医院医疗体制改革，严格控制县级公立医院建设规模，正确安排公立医院卫生服务发展速度。