老年糖尿病患者的并发症医疗费用分析——基于年度城镇职工基本医疗保险数据

徐丽荣, 崔斌, 徐莉莉, 吴妮娜

我国中老年人群中，无合并症的糖尿病患病率约为0.6%，伴随其他1种慢性合并症的患病率约为1.1%，伴随其他2种及以上慢性合并症的患病率为1.2%。2014年，糖尿病年人均治疗费用2 188.7元，占年人均可支配收入的11.0%[1]。糖尿病患者死亡病因分析中，有一半以上是心脑血管病所致，1/10是肾病变所致。临床数据显示，糖尿病发病后10年内，将有30%～40%的患者至少会发生1种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转[2-3]。因此，本研究针对老年糖尿病患者，分析并发症类型及费用现状影响因素，以期为疾病防护和费用控制提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于中国健康保险研究会(CHIRA)2015年全年数据，根据地区分布、经济水平及糖尿病患者数量，选取北京、上海、成都、武汉、西安、昆明6个城市。纳入标准为：①诊断为糖尿病(ICD-10：E10-E14)；②开过与糖尿病相关的药物。确定8种并发症：急性心肌梗死、其他缺血性心脏病、卒中等脑血管疾病、心力衰竭、肾功能衰竭、外周循环病、视网膜病变、其他眼部疾病。根据性别、年龄、医保类型精确匹配出非糖尿病患者。

1.2 研究方法

自变量包含性别(男、女)、年龄(60～<65岁、65～<70岁、70～<75岁、75～<80岁、80～<85岁、85～<90岁、90～<95岁、95～<100岁、≥100岁)、医保类型(城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险)、并发症。利用SPSS 20.0对人次及占比的计数资料采用频次、百分比描述，费用及自付占比的计量资料采用均值±标准差表示。无序多分类变量(性别、医保类型、并发症)采用卡方检验、有序多分类变量(年龄组)采用秩和检验，运用一般线性回归模型分析糖尿病患者自付费用影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

糖尿病患者有并发症者为13 841例，无并发症患者45 950例。有并发症的男性有6 948例(50.2%)，有城镇居民医疗保险的12 665例(91.5%)，65～<70岁的糖尿病患者有并发症的为2 908例(21.0%)，高于其他年龄组，以60～<65岁年龄组最少，为687例(5.0%)，P<0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 老年糖尿病患者并发症分布特征 单位：例(构成比/%)

2.2 糖尿病患者不同并发症医疗费用情况

2.2.1 糖尿病患者不同并发症门诊个人自付及占比情况糖尿病患者年度门诊费用均值为19 981.9元，门诊个人自付占比为46.5%。同年龄组门诊个人自付费用均值中，65～<70岁年龄组最低，为17 432.4元；≥100岁最高，为37 458.9万元；<79岁的费用均值较低。门诊个人自付占比中，≥100岁的最高，为61.1%；80～<85岁最低，为41.6%。自付占比在60～<75岁组高于75～<80岁、80～<85岁年龄组，低于>80岁年龄组。

不同并发症类型中，无并发症门诊个人自付为19 036.3元，多种并发症自付为24 470.3元；肾衰竭费用最高，为35 016.5元；其次是外周循环组织并发症，为25 876.1元；心力衰竭最低，为19 982.0元。无并发症的门诊个人自付占比为50.7%，多种并发症为19.5%。自付占比最高的是心肌梗死，为59.0%；其次是卒中等脑血管疾病，为43.2%；最低的是视网膜病变，为27.0%。

线性回归分析，女性比男性费用低；与60～<65岁组相比，85岁以上费用较高；与无并发症者相比，心力衰竭的费用较低，肾衰竭、其他缺血性心脏病、卒中等脑血管疾病、多种并发症的费用较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年糖尿病患者年度门诊个人自付占比及费用线性回归分析

2.2.2 糖尿病患者不同并发症住院个人自付情况糖尿病患者年度住院费用均值为46 324.8元，个人住院自付占比为26.7%。不同年龄组中，年度个人自付费用≥100岁最高(59 330.3元)，其次是60～<65岁(53 424.7元)；住院个人自付占比中，60～<65岁最高，为29.7%，85～<90岁最低，为23.0%。

各并发症类别中，无并发症费用均值为3 503.9元，多种并发症为43 736.3元，费用最高的是心肌梗死(109 928.8元)，其次是心力衰竭(66 353.1元)，外周循环组织病费用最低(29 064.0元)。无并发症住院个人自付占比为28.6%，多种并发症为17.0%，心肌梗死最高，为34.2%，其次为卒中等脑血管疾病(27.0%)、心力衰竭为26.5%，外周循环组织病最低，为17.2%。

线性回归分析显示，住院自付费用女性低于男性，与60～<65岁相比，65～<75岁、80～<85岁、85～<90岁、90～<95岁的费用较低；与无并发症相比，心肌梗死、其他缺血性心脏病、卒中等脑血管疾病、心力衰竭、肾衰竭的费用较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论与分析

3.1 老年糖尿病患者费用负担较高

2015年，我国人均GDP为49 228.7元，城镇居民人均可支配收入为31 195.0元。糖尿病患者的门诊年自付费用均值为19 982.0万元，自付占比为46.4%，住院自付费用为46 324.8元，住院自付占比26.7%。仅门诊自付费用就超过了人均GDP的40%，占城镇人均可支配收入的64%，意味着患有糖尿病并发症的老年人的医疗负担比较重。

3.2 不同性别者年度自付费用、自付占比有所差异

门诊、住院年度自付费用女性比男性低，门诊自付占比女性低于男性，住院自付占比女性高于男性。有研究显示，女性糖尿病并发症患病率高于男性[4-5]，但糖尿病肾病等并发症无明显性别差异[6-7]。但本研究发现，女性年度自付费用、自付占比更低，可能原因是女性对于疾病认知程度低或忍耐的心态，导致对门诊服务实际利用量低，与何庆红等[8]的退休老年男性服务利用量高的研究一致。进而随着疾病进程发展，病程加剧，女性心理状态较男性差，心理状态又影响着疾病进程[9-10]，导致女性住院自付占比增加，且高于男性。

3.3 60～<65岁者住院费用及自付占比更高

自付费用及占比在门诊60～<75岁较低，而住院60～<65岁最高。我国>60岁人群患病率随年龄而增长，而在70岁后渐趋平缓。可能与60～<65岁老年人的糖尿病进程加剧，对于疾病的重视程度增加，同时门诊报销额度有限，而住院报销比例更高，因此，对于住院的利用需求更高有关[11]。

3.4 合并心血管疾病、肾衰竭者费用更高

与无并发症相比，合并心血管疾病和肾衰竭的费用较高。门诊自付费用最高的是肾衰竭，住院自付费用和自付占比均高的是心力衰竭。我国老年患者心脑血管病变、视网膜病变、糖尿病肾病的并发症最多[2]。由于糖尿病病程长、发展缓慢，机体功能随年龄增加而降低，并发症发病概率升高[12]。随着年龄增加、动脉老化，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管疾病的发病率、死亡率高[13]。因糖代谢异常，糖尿病肾衰竭早期症状不明显，易被忽视，继而出现严重的代谢紊乱直至肾功能衰竭[14]。

3.5 规范化管理能有效降低患者负担

老年糖尿病患者家庭负担以经济负担为主，早发现、早诊断、早治疗，推迟糖尿病进程，可减少并发症的发生[15]，同时老年糖尿病患者具有身体机能差、健康意识低且健康行为不规范等特征[16-17]。糖尿病依赖于治疗和管理，有研究显示，规范化管理下的患者监测指标较未进行管理的更标准，其自我管理能力提高[18]。进行老年综合评估，制定个体化治疗、护理、康复策略，将患者从确诊、治疗到健康管理等方面实现规范化、闭环管理，全面提升患者自我管理能力[19]。同时将糖尿病健康管理项目纳入到医疗保障范围内，细化老年糖尿病人群医疗保险支付项目[20-22]，进一步降低个人及国家负担，促进医疗资源的合理利用。