精准帮扶政策对新疆农村地区基层医疗机构的发展影响及机构服务供给能力现状调查

卡迪尔亚·那斯尔， 古丽巴哈尔·卡德尔， 郭志龙， 麦尔当·艾力木，王磊， 木开达斯·塔西

基层医疗机构是医疗行业的重要组成部分，也是新医疗卫生改革的重要切入点[1]。在保障居民基本医疗卫生服务基础的同时，其拥有的人力资源、硬件设施在不同程度上影响医疗机构的发展前景和提供健康服务的水平[2]。自施行精准帮扶[3]政策以来，新疆农村地区采取医疗人才“组团式”对口援疆和建立“医共体”[4]的形式，不断资助新疆地区基层医疗机构发展，目前，在一定程度上取得了成效，但在实施过程中仍存在部分需要持续改善的问题。本研究拟了解新疆农村地区基层医疗机构的发展现状，并探讨其影响因素，以期为完善政策施行过程中的不足提供实质性建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 定性研究以方便抽样与目的抽样相结合的方法，按照地理位置和经济水平的不同，抽取新疆北疆伊犁地区、阿勒泰地区、塔城地区，东疆哈密地区，南疆阿克苏地区、喀什地区、和田地区共计7市17县的106个基层医疗机构的396位医务人员，进行半结构式访谈。样本量符合质性研究的样本经验原则[5]，逐步追加样本达到理论饱和为止[6]。访谈内容主要包括基层医疗机构医务人员的基本情况、精准帮扶政策对医疗服务机构发展带来的变化与对机构服务供给能力的影响。

1.1.2 文献研究数据来源于《2015-2018年新疆统计年鉴》[7]。以床位数、卫生技术人员数、管理人员数来反映基层医疗机构的资源现状；以政府卫生支出来反映政府对基层卫生事业支持的力度；以总诊疗人次、门急诊人次、住院人数、出院人数来反映医疗服务量；以平均住院日、病床使用率反映医疗服务效率；以急诊病死率反映医疗服务质量。数据采用相对数进行统计描述，并计算年均增长率[8]反映各项指标2015-2018年的动态变化趋势。

1.2 质量控制

通过查阅当地医疗卫生相关政策资料，设定访谈提纲，并由专家审核修改，事前对调查人员进行专业培训，并进行考核。访谈问卷统一编号，并当场审核信息的完整性以及逻辑性，录音及笔录一一对应，若发现遗漏与错处，及时补充修改，保证资料的质量。被访的医务人员根据问题客观陈述自己的观点。

1.3 资料分析及统计方法

1.3.1 定性资料根据扎根理论[9]的研究方法，将收集到的访谈资料统一转化为书面访谈资料，再通过NVivo 11.0质性分析软件按照三级编码原则进行编码，对原始文字进行编码、归纳、提炼，最后形成理论范畴，创建自由节点(原始语句)453个，再根据自由节点创建树状节点(概念)33个，提炼理论范畴9个。运用帕累托图[10]排列筛选出影响基层医疗卫生机构发展水平的重要因素、次要因素和一般因素。

1.3.2 文献资料用Excel软件建立数据库，计算年均增长率表示2015-2018年基层医疗机构医疗资源、政府卫生支出、卫生服务量的变化趋势；计算平均数表示2015-2018年基层医疗机构卫生服务质量和效率的变化趋势。

2 结果

2.1 基层医疗机构医务人员一般情况

被访的396名医务人员中，男性医务人员占23.62%，女性医务人员占76.38%；年龄主要分布在20～50岁，占92.3%，50岁以上的占7.7%；北疆地区占41.41%，南疆地区占41.67%，东疆地区占16.92%；工作年限20年以下的医务人员占比最多，达79.32%，满20年及以上的占20.68%；住院医师和医技人员的比例相对较多，分别占22.22%、20.37%，主任医师占0.26%，副主任医师占5.03%，主治医师占8.20%，医师和医师助理占15.88%，护理人员占11.90%，行政后勤人员占16.14%；中专或高中学历占30.88%，大专学历占54.69%，本科学历占14.43%。

2.2 精准帮扶政策对基层医疗机构发展与服务供给能力的影响归纳情况

精准帮扶政策给基层医疗机构的供给归纳为机构规模、管理制度、人才建设、经济效益、社会效益、人员培训、医疗服务、硬件设施、政府补助9个维度，共32项，其中位于前三位的依次是完善与优化硬件设施、百姓满意度提高、增加人员培训内容和次数。见表1。

表1 精准帮扶政策对基层医疗机构的服务供给影响情况归纳

2.3 精准帮扶政策影响基层医疗机构发展与服务供给的主次因素筛选情况

精准帮扶政策影响基层医疗机构发展与服务供给的因素归纳中，排在前三位的是社会效益、人员培训、硬件设施；其中筛选出的重要因素(<80%)为硬件设施、社会效益、人员培训；次要因素(80%～90%)为机构规模；一般因素(>90%)为管理体系、医疗服务、人才建设、政府补助、经济效益。见表2。

表2 精准帮扶政策对基层医疗机构发展与服务供给的影响情况各维度统计

2.4 2015-2018年间基层医疗机构的发展变化趋势

2.4.1 基层医疗机构的资源变化趋势2015-2018年间新疆农村地区基层医疗机构的床位数、卫生技术人员数、政府卫生支出等均呈正向增长趋势，年均增长速度分别为4.86%、1.92%、6.53%；医疗机构的管理人员数呈负向增长趋势。见表3。

表3 2015-2018年农村地区基层医疗机构的资源和政府支持力度变化趋势

2.4.2 基层医疗机构的医疗服务量变化趋势2015-2018年新疆地区基层医疗机构的总诊疗人次、门急诊人次呈正向增长趋势，年均增长速度分别为1.36%、0.44%，而住院人数与出院人数呈现出负增长趋势。见表4。

表4 2015-2018年农村基层医疗机构的卫生服务量变化趋势 单位：万人

2.4.3 基层医疗机构的医疗服务质量和效率变化趋势2015-2018年新疆农村地区基层医疗机构的平均住院日平均为6.1 d，病床使用率平均为71.30%，急诊病死率平均为0.01%，入院病人病死率为0.00%。见表5。

表5 2015-2018年农村基层医疗机构卫生服务质量与效率的变化趋势

3 讨论与建议

3.1 基层医疗机构资源逐渐丰富，但发展速度缓慢且比例失衡

2015-2018年，政府对新疆农村地区基层医疗机构的支持力度逐步加大，卫生支出比例正向增长，这不仅促使了医疗机构引进先进的医学辅助检查设备，提高基础疾病的筛查和治愈能力，同时又保障了农村居民大部分的应急需求。多数被访医务人员表示，他们定期进行院内培训和外出进修，这对全方位提升基层医疗机构的医疗技术水平有了促进作用[11]。虽然，2015-2018年间基层医疗机构凭借精准帮扶政策的优势，通过加强人员培训、完善医疗设备来加快发展，但是其资源发展和平衡还未达到理想状态。主要体现在两个方面：一是卫生技术人员呈正增长趋势，但较同期全国年均增长速度低1.16%，而床位数的年均增长速度较全国平均速度高1.16%[12]，很明显医疗技术人员与机构床位数之间存在失衡现象；二是管理人员数呈负增长趋势，说明基层医疗机构的人才队伍比例失衡现象也仍未彻底改变，存在“重技术轻管理”的现象，使基层医疗机构的管理人才逐渐流失，导致机构发展较缓慢。因此，建议改进机构原有的人才引进和培养方案，与市、县级医院联合提供职业发展的绿色通道，尽可能引进本科及以上学历的医疗技术人才，逐渐替代低学历的乡村医生和卫生员的同时平衡医师与床位比例；增加现有机构管理者定期专项学习交流的机会和次数，且主导区级、市级三甲、二甲医院的管理人才资源周期性定向下沉服务并培养基层医疗机构现有的薄弱管理群体，引入先进服务理念和管理理念来提高医院的管理水平，使基层医疗机构结合农村地区的现状与长远发展需要，重建基层医疗机构的内部体制，尽快让基层医疗机构的资源达到理想状态。

3.2 基层医疗机构获得的社会效益稳步提高，但还不足以推动经济效益

随着精准帮扶政策深化推进，基层医疗机构的硬件设施优化和医务人员业务水平逐步提高，农村居民的健康水平有了基础保障，机构获得的社会效益相当可观。体现在2015年新疆农村地区年龄小于45岁的女性自评健康状况良好的比例由81.3%[13]提高到2017年的85.4%[14]，突出了基层医疗机构的公益性，肯定了医疗机构的运作效率和给居民健康所带来的贡献[15]。但考虑到农村人口性别比例和不同群体对卫生服务的需要和利用情况有所不同，定性研究的样本有限问题，机构所获得的社会效益可能不完全代表整体社会效益的优异。然而，不可否认的是社会效益对农村居民前往基层医疗机构循环利用卫生服务的影响很乐观，体现在新疆农村基层医疗机构2015-2018年的总诊疗人次、门急诊人次呈正增长趋势。虽然门诊服务量有所上升，但是访谈结果显示，产生的经济效益对机构发展的影响微弱，因此建议医疗机构加强组织医务人员与农村家庭按户建立固定式、契约式的医患关系[16-18]，进一步提高居民卫生服务的利用率，以此提高经济效益，为长远可持续发展奠定基础。

3.3 基层医疗机构规模在扩充，但医疗服务供给水平有待提高

精准帮扶工作的开展促使新疆农村地区基层医疗机构的房屋建筑面积、机构床位数和医疗人才数量逐年在增加，机构规模得到有效扩充。但是2018年的病床使用率较2015年低8.4%，而2015-2018年间新疆农村地区基层医疗机构的住院人数也呈逐年下降趋势[7]，存在病床空置现象。一方面，这可能与新疆农村居民的健康水平有所提升，对住院服务的需求在减少有关；另一方面，可能说明基层医疗机构的住院医疗服务供给能力薄弱，仍不能满足当地居民的就医需求，或农村居民对住院医师团队不够信任，导致居民不愿接受基层医疗机构的住院治疗服务，直接跳过基层医疗机构前往地州级、市级医院就诊有关。这样一来，不仅让基层医疗的转诊率会上升，还会影响机构的长远发展战略。人力资源和机构面积的扩充虽然暂时加快了门诊服务的利用率，但是住院服务的劣势限制了基层医疗机构的稳步发展。因此建议，首先注重中高级住院医师的引进和对初级医师的专业培养，提高住院医师团队的技术水平，取得住院患者的信任，做好分级诊疗的守门人[19]；其次，要进一步加强医疗机构环境卫生的标准化建设，给患者创造舒适方便的住院环境，以此满足农村居民的住院服务需求。