我国长期护理保险制度试点方案的比较与思考

卜子涵， 黄安乐， 薛梦婷， 徐桂华

目前，我国人口老龄化发展趋势迅猛，老年人口数量居于世界榜首，并且预计在2012—2050年间，老年人口将由1.94亿增长到4.83亿[1-2]。同时，2015年《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》数据显示，失能、半失能老人占老年人口的18.3%[3]，多数老人处于不健康的老龄状态，并且在小型化、少子化的“421”家庭结构数量攀升、女性外出务工比例增多、家庭非正式照护功能逐渐弱化等多重因素驱动下，2016年人力资源和社会保障局下达了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。长期护理保险(long-term care insurance，LTCI)是指对被保险人因年老、疾病或者伤残导致生活不能自理而产生的护理需求和护理费用进行补偿[4]。由于我国疆域辽阔、经济发展水平不均衡且医疗卫生资源差异较大[5]，因此选取了全国15个城市作为试点单位。由于全面分析国内试点城市的研究较少，且试点政策步入第二阶段后已有更新，因此本文基于筹资机制、评估体系和待遇保障三个核心要素系统梳理试点城市最新方案，通过分析现有政策的经验与不足，以期为全国长期护理保险制度的实施路径提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文通过检索15个试点城市的人力资源和社会保障局官网获取有关长期护理保险实施方案的政策文件，分别是承德、长春、齐齐哈尔、上海、南通、苏州、宁波、安庆、上饶、青岛、荆门、广州、重庆、成都和石河子。同时检索中国知网、万方数据学术论文总库、维普中文科技期刊数据库、Pubmed、Web of Science、EMBASE等国内外数据库，以了解长护险实施现状、发展阶段及国外可鉴之处。

1.2 分析方法

采用内容分析法对以上15个城市的实施方案进行客观、系统和定量的描述，包括选择信息、分类信息和统计信息三个阶段，确立了以筹资机制、评估体系和待遇保障为核心的分析框架。

2 结果

2.1 筹资机制

完善的筹资机制是长期护理保险得以形成、持续的重要基础和前提，主要包括参保对象和筹资渠道两大部分。目前国内长护险试点地区的参保对象均已覆盖职工基本医疗保险参保人群。其中，长春、南通和石河子在城镇职工的基础上纳入城镇居民，而上海、苏州、青岛和荆门基本实现了全覆盖，逐步满足了农村失能人员照护需求。筹资渠道主要分为以医保统筹基金为资金来源的单渠道和以个人缴费、单位缴费、医保统筹基金、财政补助、社会捐赠与福彩公益混合的多渠道筹资方式。除长春、上海、宁波和广州采用单渠道筹资以外，其余城市均为多渠道筹资。见表1。

表1 15个试点城市参保对象及筹资渠道

2.2 评估体系

合理、科学的评估体系不仅可以通过控制准入资格来影响国内失能人员受益规模的大小，进而作用筹资机制，同时也有助于决策保障对象服务需求程度，确保长期服务供给精准分配，避免服务对接错位从而浪费一部分服务资源，它关系到长护险制度所提供保障的深度和广度[6]。

2.2.1 保障对象试点地区的保障对象包括以下准入资质。①失能或失智：各地在试点开始阶段就全面覆盖中、重度失能的参保人群，上饶和广州同时纳入失智人群为保障对象，成都和青岛在试行一段时间后扩大到失智人群；②治疗期限：大部分试点地区对保障人群有严格的失能后治疗时间限制，上海和长春仅需符合失能评估即可，对失能时间未作规定，而其余城市均要求参保人员在申请服务前必须经过不少于6个月的治疗；③年龄限制：上海规定60岁以上的失能参保人员才能提出需求评估申请，青岛只要求失智人员年龄在60岁及以上，其余未作年龄限制。

2.2.2 评估工具评估工具是评估体系的核心，可以评估申请对象的失能程度、照护需求，进一步划分评估对象的失能等级，以确定是否有资格受益于长期护理服务。试点地区的评估工具主要分为以下两类。①单一维度量表：绝大多数地区(承德、长春、齐齐哈尔、南通、宁波、安庆、荆门、广州、重庆、石河子)以日常生活活动能力评定量表(Activity of Daily Living，ADL)鉴定失能程度，长春根据保障对象所入住的机构选择不同的评估工具，如对入住定点照护机构的失能人员采用ADL量表，而对癌症晚期舒缓疗护患者则采用体力状况评分标准。青岛采用中文简易智能精神状态检查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)评估申请人的失智程度。②多维度量表：长春针对入住定点医疗机构的失能人员采用综合医院分级护理指导意见；《上海市老年照护统一需求评估调查表》将服务对象的自理能力分为日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力及认知能力3个维度，并赋予相应权重，同时也考虑到疾病轻重对需求的影响；《苏州市长期护理保险失能等级评估参数表(试行)》则从感知能力、认知能力、行为能力和特殊护理项目(失禁性皮炎、压疮)的评估总分判断失能级别；《青岛市长期照护需求等级评估表》除了日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与外，还对申请人目前疾病史、家庭支持进行综合评估；此外，上饶、成都也采用了地区自主研发的多维量表。

2.2.3 受益条件所有地区首要覆盖重度失能人群，部分地区(上海、南通、苏州、青岛、广州)同时覆盖了中度失能人群。此外，对于能力等级的判定标准，各地区间也存在一定的差异。如南通将ADL评分≤50分定义为中、重度失能，而其他城市则是≤60分。上饶规定经评估达到失智的申请人即可享受长期护理服务，青岛、成都仅纳入重度失智老人，广州则扩大范围至中、重度痴呆。

2.3 待遇保障

2.3.1 服务形式总体来看，所有地区均覆盖了养老机构照护，部分城市在此基础上增加了医疗机构专护、社区居家照护。承德、安庆、上饶和石河子同时也开设了居家非正式照护，即申请人由于所处地区无长期照护资源等原因而采用亲属、非定点机构护理人员服务的方式。青岛除以上形式外，依据失智老人的多样化需求又设立了失智专区，其中包括长期照护(长期接受24 h在院照护)、日间照护(接受白天照护)和喘息服务(一年内连续照护不超过60 d)[7]。

2.3.2 待遇支付试点地区的支付标准分为补偿型和定额支付型[8]。①补偿型：长春、齐齐哈尔、上海、安庆、青岛、荆门、广州和石河子8个城市采用补偿型报销方式，各地根据不同的服务形式和参保人员类型而调整支付比例，从50%～90%不等。其中安庆、青岛、荆门、广州和石河子地区规定了不同情况下的可报销比例的最高限额。②定额支付型：其余7个城市采用按服务形式调整支付标准，南通、苏州和成都还根据参保人员不同的失能等级划分相应的支付标准。另外，覆盖非正式照护的城市对该项形式采用定额现金补偿，从8～25元/d不等。

2.3.3 服务内容除安庆、上饶以外的地区都对服务给付的项目作出一定规范，但只有部分城市列出项目清单。所有地区均以日常生活照料类为主，辅以医疗护理项目，仅少数城市增加心理疏导、预防性服务。南通根据失能等级选择服务套餐，套餐内项目只涵盖基本日常生活照料。青岛对失智专区的日常护理内容也提出了精细化的建议与标准。见表2。

表2 15个试点城市待遇保障情况

3 讨论

3.1 逐步扩大参保覆盖面，建立多元化、独立的筹资机制

目前，试点阶段的原则主要覆盖职工基本医疗保险的参保人群，然而对比城镇，乡村地区由于养老和医疗资源匮乏等问题，其长期护理需求反而更高，因此作为长期护理保险的需求主体，应当尽快扩大参保人群的覆盖面，满足城乡失能人员的长期照护需求[9]。长期护理保险具有社会保险制度属性，与其他社保既有区别又有联系，养老保险是为满足失去劳动能力的老年人群的基本物质需求，医疗保险是对疾病等原因所产生的部分医疗费用进行补偿[10]，而长期护理保险制度旨在解决失能人员长期护理保障问题，三者在受益资格、服务给予形式上大相径庭，且保障内容互为补充。目前，养老保险和医疗保险均有各自独立的筹资系统，但长期护理保险试点地区的筹资渠道主要依赖医保基金划转，不仅会造成两种社保制度之间概念模糊，同时可持续性差，增加医保基金的财政负担。此外，虽然大部分试点地区采用多渠道筹资方式，但实践中并未厘清各筹资主体的责任[11]。应积极探索多元化的筹资渠道，本着权利与义务相同的原则，明确各主体间所负责任多少，同时逐渐过渡到独立筹资，是保证长期护理保险持续运转的关键。

3.2 注重身体状态与照护需求的逻辑关系，构建以资源消耗为分级依据的多维度评估量表

国内多数试点地区采用的单一维度ADL量表来反映失能需求是片面的，首先失能人员具有多层次需求，不仅体现在日常生活照料，还有心理慰籍、健康教育等多方面，仅以一个层面决定失能人员护理需求等级太过狭隘；其次这种将失能程度简单转换为照护需求等级的方式属于“失能程度论”[12]，实际上失能程度并不等同于照护需求，中、重度失能等级的需求不一定是递增的，如排泄护理，中度失能人员需要护理员在整个过程中协助如厕，相较于瘫痪在床的重度失能者只需要更换尿垫，前者的护理员付出了更多的精力和时间。这种简单换算因为缺少需求量判定的中介衔接变量而缺乏一定科学性，应引入“身体状态-照护需求”之间的逻辑关系[13]，注重各个指标的衔接与其所能评估到申请人需求量的多少。国外通过护理项目服务时间与服务对象的身心状态建立回归模型，并参照标准照护时间来推算需求评估等级[14]。长期护理保险是以提供护理的形式保障服务对象，应当量化服务过程中护理人员的资源消耗，即满足失能人员需求服务所消耗的时间、精力，并将其作为护理分级依据，精准判断申请人需求程度，制定个性化照护方案，同时合理分配长期照护资源。

3.3 推出全面、统一的以需求为导向的服务项目清单

总体来看，国内试点城市服务项目范围较窄，集中在日常生活照料和医疗护理项目，且部分项目内容重叠。德国、日本在长期护理保险实践中发现，预防性服务可改善服务对象的潜在性自理障碍，减少护理院的使用和资金投入[15-16]。可以此为借鉴针对失能程度较低的患者提供预防性服务，扩大受益人群规模的同时还可以减少后期护理成本。另外，失能人员因其丧失自理能力可能存在肌肉萎缩、退化，以及因失能而给家庭带来负担的负罪感，可以考虑增加康复护理、心理慰籍类项目，给失能人员提供全面的身心照料。并且在实践过程中，医疗护理项目应用较为受限，居家环境下进行一些侵入性操作是否能达到无菌要求、出现不良反应是否有条件及时抢救、抢救过程上门护士应被赋予多少医疗权限等都是需要明确的问题。因此除项目清单外，对有一定操作要求的项目应出台相应的操作规范和服务标准，以便为服务对象提供安全、高效的长期护理服务，提高长期护理保险的服务质量和可监管性。