“全面二孩”时代产前诊断指征变迁及诊断结果分析

何淑凤，肖建平，施楠，杨岚，尹新红

产前筛查及产前诊断是出生缺陷二级防控的重要手段。我院为本地区唯一有资质的产前诊断机构，自2003年开始为本地区及周边地区筛查高风险孕妇提供产前咨询及产前诊断技术服务。2015年，我国实施“全面二孩”的生育政策，更多育龄夫妇的生育需求得以释放，虽然有无创产前检测技术(2011年起开始应用于临床)可供选择，但也给产前诊断机构带来了更大的压力。现对本院12 041例接受产前诊断孕妇的一般临床资料进行总结，同时对比本院2003～2010年的产前诊断资料信息，探讨“全面二孩”时代产前诊断指征变迁及检测技术的应用对产前诊断结果的影响，进而为产前遗传咨询提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2019年12月南京医科大学附属无锡妇幼保健院12 041例接受羊膜腔穿刺术孕妇的临床资料，年龄17～57岁，平均年龄(32.04±5.44)岁，穿刺前均有效沟通取样风险及检查局限性。本研究中，产前诊断指征参照《产前诊断技术管理办法》实施，同时存在多个指征时按胎儿异常风险从高到低优先统计，不重复统计。依次为：胎儿结构畸形、胎儿软指标异常伴/不伴生长异常、染色体患儿妊娠史、夫妇一方染色体异常、无创高风险、血清学高风险、孕妇高龄、不良孕产史、不良环境暴露及其他指征。

1.2 标本采集

皮肤消毒后，在超声实时监控下进行羊膜腔穿刺术，术中取羊水30 mL，其中20 mL行胎儿染色体核型检查，10 mL行分子检测。

1.3 介入性标本遗传学检测技术应用

1.3.1 染色体核型分析 羊水离心后，取细胞沉淀接种于培养基中，置37℃，5% CO2培养箱培养8天，收集培养细胞制片，G显带后光学显微镜下核型分析15～30个分裂相，再结合计算机分析储存系统双人阅片，专人审核进行分析处理。

1.3.2 胎儿染色体微阵列分析(chromosome microarray analysis，CMA) 新鲜羊水标本至北京贝康基因检测公司，应用美国Affymetrix公司的Cytoscan 750k芯片对全基因组已知的拷贝数变异进行分析。对检出结果进行数据库查询，包括DECIPHER数据库、OMIM基因数据库、ISCA、Database of Genomic Variants、在线人类孟德尔遗传及UCSC等。结合本地数据库及随访结果，对检出的染色体拷贝数变异(copy number variations，CNV)性质进行讨论。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 “全面二孩”时代介入性产前诊断指征构成分析

12 041例孕妇均接受产前诊断，穿刺指征前三位构成比依次为：血清学高风险、高龄妊娠、胎儿超声软指标异常伴/不伴胎儿生长异常。同时对比分析肖建平等[1]对3 790例产前诊断指征数据，发现血清学高风险、高龄妊娠、环境因素及其他指征位于穿刺指征前三位。无创结果异常、夫妇一方染色体异常、胎儿结构畸形是导致胎儿染色体核型异常的前三位穿刺指征，而肖建平等[1]统计数据指出，夫妇一方染色体异常、胎儿结构畸形、高龄妊娠为穿刺指征的前三位。孕期接触不良环境暴露及其他指征行介入性产前诊断者，胎儿异常染色体核型检出率最低，详见下页表1。

表1 “全面二孩”时代介入性产前诊断指征构成

2.2 无创检测的应用对产前诊断指征变迁的影响

对317例无创结果异常孕妇的无创送检指征分析，发现前三位指征依次为：血清学筛查临界风险、高龄、血清学筛查高风险拒绝介入性产前诊断。血清学筛查高风险(5 038例)接受产前诊断与接受无创筛查数(59例)比较，差异有统计学意义(χ2=75.0269，P<0.001)。详见表1、表2。

表2 无创检测异常送检指征分析

2.3 遗传学检测技术进步，对产前诊断变迁的影响

CMA检测技术在产前诊断中的应用越来越普遍，本院自2016年底开始行羊水的CNV检测，截止2019年12月，共检出1 029例染色体微缺失/微重复，穿刺指征依次为：胎儿结构异常、胎儿软指标异常伴/不伴生长趋势异常、血清学高风险，详见表3。

表3 CMA检测技术在产前诊断中的应用

3 讨论

3.1 “全面二孩”时代，介入性产前诊断指征变化

我国从2016年1月起，全国范围内实施“全面二孩”的生育政策，高龄妊娠占比明显升高。按照《产前诊断技术管理办法》规定，预产期年龄在35周岁以上孕妇建议接受介入性产前诊断。作为区域性产前诊断机构，接诊高风险孕妇群体覆盖面相对固定，对比我院2003～2010年[1]及2016～2019年两阶段介入性产前诊断指征发现，单纯高龄妊娠妇女占穿刺人数的35.42%(2016～2019年)，较我院2003～2010年高龄孕妇占比(11.89%)明显升高，但仍然保持介入性产前诊断指征顺位第二位，表明无论是羊水穿刺总数，还是高龄妊娠绝对数及占比均有明显增多，提示国内众多同类的产前诊断机构同样面临着高龄妊娠产前诊断的严重压力。柳爱华等[2]对沈阳市二孩政策实施半年后孕妇产前诊断指征分析中发现高龄占比较前上升至41.09%，与本文统计数据略有差异，考虑与地域差异及生育态度有关。Bijok J等[3]对14 302例有创产前诊断孕妇资料进行分析，发现高龄产妇侵入性产前诊断比例从1991年的71.1%降低到2016年的23.9%，考虑是由于国家国情及生育政策不同而导致此类结果。血清学筛查高风险仍然是介入性产前诊断的主要指征，但占比已从75.96%(2003～2010年)降至41.84%(2016～2019年)，考虑与其他筛查率更高的检测技术的出现有关，如无创基因检测，无创plus及无创全因产前筛查技术在临床中的应用，在一定程度上增加了孕妇的可选择性，但血清学筛查高风险指征在介入性产前诊断指征排序上仍居首位。科技高速发展的时代，家庭对优生优育的需求提高，以及影像学检测技术的进步在很大程度上提高了对胎儿结构异常的检出率，进而也提高了在产前诊断指征中的排位。Byrne JJ等[4]研究表明既往超声未见明显异常，后续多次超声可发现45%的胎儿异常。因此孕期多次超声随诊是有必要的。本文因胎儿超声异常采取介入性产前诊断占比从0.95%(2003～2010年)上升至11.34%(2016～2019年)，排序从指征中的第五位上升至第三位。同时，也与遗传学飞速发展及家庭对遗传因素认知较既往了解更多有关。不良环境暴露及其他因素孕妇行产前诊断占比最低，胎儿非整倍体检出率亦最低，考虑与一级预防颇有成效相关，孕妇及其家庭有意识地尽量避免不良环境接触。

3.2 无创检测技术应用，对介入性产前诊断指征变迁的影响

Wojcik MH等[5]对产前基因检测的适应证分析研究指出，随着分子遗传检测技术的不断改进和纳入临床实践，识别这些疾病的能力显著提高。夏燕等[6]对新疆医科大学第一附属医院2011年8月至2017年12月2 499例介入性产前诊断结果分析，发现无创筛查高风险9例，占穿刺指征的0.36%。本研究中无创筛查阳性317例，占介入性产前诊断指征的2.63%。虽然数据来源于不同地区不同产前诊断机构，但无创产前检测占介入性产前诊断指征构成呈增高趋势是不争的事实。对无创送检指征分析，前三位依次为：血清学筛查临界风险、高龄、血清学筛查高风险拒绝介入性产前诊断。无创产前检测分流了以高龄为指征的介入性产前诊断工作压力，考虑高龄孕妇大部分已产，会自己根据前胎情况判断再次妊娠风险，即使达到有效沟通后，其对介入性产前诊断的接受度仍不高，进而选择无创基因检测进一步筛查有关。血清学筛查高风险接受前诊断与接受无创筛查指征比较，差异有统计学意义。无创筛查结果异常及血清学筛查临界风险或高风险孕妇，其心理倾向于对结果的进一步确定，反而对介入性产前诊断接受度增高。遗传咨询重视患者的知情同意及选择权，应充分有效告知两者的区别后自行选择。但从经济效率考虑，有产前诊断指征的孕妇无羊穿禁忌证时，仍然建议直接行介入性产前诊断，与Xiao H等[7]研究人员的产前诊断策略相符。

3.3 遗传学检测技术进步，对产前诊断变迁的影响

戚庆炜等[8]指出，新技术的发展、成熟和应用，必然会对现有的临床体系产生巨大的影响。本院从2016年年底开始逐步开展CMA检测技术，发现1 029例染色体微缺失/微重复，分析其指征，发现胎儿结构异常、胎儿软指标异常伴/不伴生长趋势异常及胎儿血清学高风险为前三位行介入性产前诊断指征。因此对有超声结果提示结构异常、2项及以上超声软指标异常及血清学筛查高风险伴单项值极度异常孕妇，建议行CMA技术检测。CMA检测侧重分析染色体微缺失/微重复，检测局限性在于不能检测染色体平衡易位及点突变，但对羊水核型提示不明来源的mark染色体具有一定的优势，本文中共9例mark染色体，通过CMA检测，1例为22q11.1q11.21(4.5Mb)重复综合征引产；1例提示Yp11.31q11.21(11.8Mb)两次重复，沟通咨询后继续妊娠，目前随访无明显异常；其余7例均正常，顺利分娩，随访未见明显异常。戚庆炜等[8]指出胎儿超声结果异常，羊水核型正常的孕妇，检出致病性CNV<10%。虽然目前CMA阳性检出率较低，但可以降低10%内的出生缺陷，在控制出生缺陷防控上还是有重大意义的。

目前产前检测技术仍面临很多挑战，Okmen F等[9]研究指出，随着时间的推移及检测技术的进步，未来会有更廉价、更便捷的产前检测手段，未来侵入性产前诊断检测的数量也将减少。但技术的进步需在不断的摸索中继续完善，希望技术的革新在减少创伤的同时，也在预防出生缺陷领域做出贡献。