脑干海绵状血管瘤术后继发肥大性下橄榄核变性的康复治疗1例报道

王楠，赵卿，胡启龙，陈晶晶，徐燕，郭新迪

上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心），上海市201619

肥大性下橄榄核变性(hypertrophy olivary degeneration,HOD)是一种特殊的跨神经突触变性，常规药物治疗效果欠佳，临床少有康复治疗报道。本院收治1例脑干海绵状血管瘤伴出血患者，行Ommaya 植入术、脑干肿瘤切除术，术后3 个月继发HOD。经过近4年的综合康复治疗后取得良好临床疗效。

本研究经患者本人签署知情同意书，经上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)医学伦理委员会审查批准(No.2021-014)。

1 临床资料

1.1 病例摘要

患者王某，男，36岁，职业为银行经理，大学本科学历。2018 年7 月因“四肢震颤伴言语不清1 年”首次至本院就诊。

2017 年6 月14 日患者无明显诱因下出现头晕头痛，手指活动不灵敏，言语稍含糊，未予重视，2 d后头晕头痛逐渐加重，出现不能行走，言语含糊等症状，外院查头颅CT 示脑干出血、海绵状血管瘤伴出血。

于2017 年7 月21 日行Ommaya 植入术+脑干肿瘤切除术。术后病理报告示海绵状血管瘤(中脑、桥脑)，伴陈旧性出血。免疫组化结果示平滑肌肌动蛋白(+)，E26 转录因子相关基因(+)，CD31血小板内皮细胞黏附分子-1 (+)，神经胶质纤维酸性蛋白(脑组织+)。患者术后头晕头痛逐渐消失。

术后3 个月时出现头颈部、四肢静止性及动作性震颤，至某三级医院就诊，诊断“红核震颤”。先后予以多巴丝肼片、盐酸丁螺环酮片、盐酸苯海索片、托吡酯片、氯硝西泮片、盐酸普萘洛尔片等治疗(表1)，配合外院康复，但效果不佳，且伴有言语不清，行走困难。患者无吸烟饮酒史。无家族遗传疾病史。

2018 年7 月，首次入本院查体：神志清楚，中度构音障碍，对答切题，记忆、计算等认知功能正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动障碍，左眼不能外展，无复视，无眼震。角膜反射存在，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，可见腭肌震颤，转头耸肩有力。头颈部、四肢静止性、姿势性、动作性、意向性震颤均可见。不能独自站立及行走，平卧及睡眠时震颤缓解。四肢肌力、肌张力正常，关节活动度正常，双侧生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征(-)。深浅感觉未见异常。双上肢指鼻试验、下肢跟膝胫试验(+)，左侧肢体更明显，闭目难立征(+)。坐位平衡3 级，立位平衡1 级(采用Bobath 法平衡功能评定)。洼田饮水试验2级。

临床症状量表评分采用非同日不同评估者3 次评估结果，取平均值。共济失调评定采用世界神经病联合会国际合作共济失调量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)[1]，震颤评定采用原发性震颤评估量表(The Essential Tremor Rating Assessment Scale,TETRAS)[2]，平衡功能评定采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[3]，日常生活能力评定采用改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)[4]。

术后3个月头颅MRI显示，T2WI示双侧下橄榄核区呈高信号，体积增大。脑干海绵状血管瘤术后改变。见图1a、图1b。

1.2 诊断

结合病史、临床表现及辅助检查结果诊断可以明确：①脑干海绵状血管瘤出血术后；②HOD。

1.3 治疗

1.3.1 西药及康复治疗

除表1 治疗前药物外，根据患者的功能障碍制定个体化康复训练方案。

物理治疗：包括仰卧起坐、翻身、臀桥、开合蛙、蹬踏训练。下肢主动负重训练提高下肢控制，独立转移和行走活动训练。抗阻屈伸膝髋关节(弹力带辅助下)提高患者下肢肌力及肌耐力。四肢联动训练提高患者协调性。还包括立位平衡训练、脚踩蓝色软垫抛接球等。

作业治疗：手部精细活动训练，如练习穿衣、转移、如厕等，以提高患者上肢控制能力；情景模拟训练；姿势镜下训练等。

言语训练：每日软腭冰刺激刷擦拭、腹式呼吸保持及构音朗读短语训练，每日屏气吹烛及缩唇吸瘪吸管训练；软腭上抬后缩训练。计算机言语功能训练，如腹式呼吸下跟随语音朗读短语、句子等。

1.3.2 针灸、中药治疗

患者中医证候见头摇肢颤，持物、行走不稳，口齿含糊，口干多饮，眠欠安，早醒，食少纳呆，自汗盗汗，舌体瘦，色红苔薄白，脉弦细，中医辨病辨证为“颤证：肝肾亏虚，阴虚风动证”。

针灸治疗：息风止颤为法，取足少阴肾经、手足阳明经及足厥阴肝经为主。主穴：合谷、风池、太冲、百会、四神聪。配穴：上廉泉、尺泽、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交、血海。头针疗法：取前神聪到悬厘连线，以上穴位日针1次，留针20 min。

中药治疗：自拟育阴熄风汤滋阴养血，息风止颤。方剂：生地黄15 g、白芍30 g、醋鳖甲12 g、生牡蛎30 g、石决明30 g、天麻12 g、炒僵蚕12 g、地龙12 g、石斛15 g、木瓜12 g、肉苁蓉12 g、山药10 g、枸杞12 g、茯苓10 g、五味子12 g、甘草6 g，中药日服2次，分早晚2次温服。

1.4 随访

28 d 为1 个疗程，共18 个疗程。发病2 年及4 年随访，复查头颅CT 见图1c、1d；患者四肢静止性震颤明显缓解，姿势性、意向性震颤减轻，可独立站立及行走，轻度构音障碍。患者治疗前后临床症状量表及用药情况见表1、表2。

图1 头颅影像学检查

表1 治疗前后用药情况对比情况

表2 治疗前后临床症状量表对比情况

2 讨论

HOD 最常见于海绵状血管瘤和后颅窝肿瘤[5]。本例患者为脑干海绵状血管瘤出血后行颅脑手术，术后3 个月出现红核震颤症状(Holmes 震颤)，同时可见静止性、动作性、姿势性及意向性震颤，且有构音障碍、腭肌震颤、眼球活动障碍(左眼外展不能)、共济失调等症状。HOD的主要临床表现为腭肌震颤和共济失调[6]，其中腭肌震颤被认为是HOD 的典型临床表现，具有较强的临床诊断提示意义[7]。Guillain-Mollaret三角又称GMT 环路[8]，最早由Guillain 和Mollaret在1931 年提出，因此而得名。GMT 环路由小脑齿状核、中脑红核和延髓下橄榄核神经元之间连接而成，而上述神经元环路联系着一侧红核、下橄榄核和对侧齿状核，而HOD 是GMT 环路受损而成[9]。HOD 目前尚无明确的发生机制，大多数学者认为与下橄榄核区(inferior olivary nucleus,ION)的去抑制有关[10]。ION 的传入纤维分为两组：一组为齿状核-橄榄核纤维，自小脑齿状核发出至ION，其几乎全部为γ-氨基丁酸能抑制神经纤维；另一组为脊髓-橄榄核纤维、中脑-橄榄核纤维，含有大量的谷氨酸能兴奋性神经纤维[11]。这些纤维调节下橄榄核神经元之间的电耦合，从而调节ION 的电活动。神经元之间的电耦合增强，使神经元的随机自发阈下放电更加同步和增强，ION 产生小震荡电位(频率1～3 Hz)，经过小脑的适应性调节后，电位振幅增大，引起腭肌震颤。因此，大多数研究认为[12]，GMT环是腭肌震颤的解剖学基础。

关于HOD 的诊断，主要包括在GMT 环路上明确的病灶、具有腭肌震颤、共济失调等典型的临床表现，还有头颅影像学的表现。根据头颅MRI的特点可概括为以下3条：①延髓腹外侧ION T2WI加权上显示单或双侧高信号；②GMT 环路上有清晰的原发病灶影像表现；③对侧小脑半球有萎缩表现[13]。本例患者以四肢震颤、腭肌震颤造成的构音障碍、共济失调为主症，结合患者颅脑手术史及头颅MRI 中T2WI 双侧ION呈高信号，体积增大，符合HOD的诊断。

HOD目前尚无特异性治疗，以对症治疗为主。临床抗癫痫选用如卡马西平、加巴喷丁；减轻震颤选用普萘洛尔、苯海索、美多芭、普拉克索；共济失调可使用氯硝西泮；肉毒杆菌毒素注射到腭帆张肌可用于重度腭肌震颤[14]。有研究提出植入丘脑刺激器装置来减少震颤[15]。

本例患者联合使用现代及传统康复方法治疗，不仅改善临床症状，还有利于西药停减，最大限度地避免毒副作用，恢复功能。本例患者有肢体运动、构音、平衡和日常生活能力等方面的功能障碍。通过系统全面的评估，我们设计了针对性康复方案。物理治疗通过四肢主动负重及抗阻训练提高患者四肢肌力及肌耐力，四肢联动训练提高患者协调性，立位平衡训练改善患者平衡能力；作业治疗训练手部精细活动、协调性，情景模拟训练提高患者日常生活能力。言语治疗中通过软腭冰刺激、腹式呼吸及构音训练改善患者腭肌功能，提高语言表达能力。Miyai 等[16]纳入42例共济失调患者，采用跟本例类似的物理治疗和作业治疗方案，证实康复治疗对躯干共济失调，如步态、站姿和坐姿等有显著疗效。国外的一项系统综述认为[17]，核心稳定性训练在改善共济失调患者的动态平衡方面发挥重要作用。对于震颤的康复治疗，国外学者推荐抗阻力训练和灵巧训练[16-17]，可以降低震颤幅度，改善运动功能，我们也运用到本例患者的治疗中。

中医学对于下橄榄核肥大无相应的病名，因其具有震颤、共济失调的临床表现，将其归为“颤证”范畴。《素问·至真要大论》中记载“诸风掉眩，皆属于肝”，《赤水玄珠·颤振门》有“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”的记载。因此，颤证与肝、肾关系密切，病位在筋脉。本例患者因为工作压力大、作息不规律、久坐少动，日积月累损伤肝肾，且饮食不节伤后天之本，脾胃亏虚，气血生化乏源，脾虚则血失统帅，溢于脑络之外，加之手术创伤，阴血愈亏，水不涵木，阳亢风动、筋脉失养导致头摇肢颤、活动不利。根据本患者中医证候及舌脉表现，四诊合参，也进一步证实其肝肾亏虚、阴虚风动的基本病机，治以滋阴养血，息风止颤。

本案拟育阴熄风汤方加减，其中君药为生地黄、白芍、醋鳖甲、石斛，滋阴养液、柔肝舒筋；臣药协助君药熄风止颤，其中生牡蛎、石决明镇肝熄风，地龙、僵蚕祛风化痰、活血通络，天麻平抑肝阳熄风止痉；佐药为山药、茯苓、枸杞、五味子益气健脾生津，以利生化之源；肉苁蓉温肾助阳，木瓜柔肝健脾、舒筋活络，甘草酸甘化阴。全方共奏补益肝肾、滋阴熄风之效。丰广魁等[18]应用生白芍、炙甘草、葛根为主的中药复方治疗震颤麻痹50例，结果显示患者震颤、肌僵直改善显著，其中静止性震颤改善率优于单纯美多芭药物组，总体有效率为86.6%。

本例患者的针刺治疗亦以息风止颤为法，针刺百会宁神定惊，人中穴提神醒脑，风池祛风定惊，太冲平肝熄风，与合谷相配属四关法，以养血柔筋，舒筋通络，三阴交益气养肝，养阴生津，血海、足三里补益气血，上廉泉治疗腭肌震颤，尺泽、曲池治疗上肢震颤，阳陵泉、足三里治疗下肢震颤。配以头针疗法加强止颤效果。黄泳等[19]应用头针治疗帕金森性震颤，发现头针可显著升高相应脑区的血流量，缓解患者震颤、运动障碍症状。实验研究表明[20]，针灸治疗可抑制中脑黑质多巴胺能神经细胞凋亡。唐学敏等[21]用加味芍药甘草汤联合头针治疗继发性小脑共济失调83 例，采用ICARS 进行评价，结果显示治疗组总有效率为77%。孔静等[22]应用枕下区丛刺治疗继发性小脑共济失调患者60例，采用ICARS和ADL进行评价，结果显示治疗组总有效率93.3%。

综上所述，本研究提供全面的临床资料，有助于临床医生对HOD 的认识；并对此类治疗困难的运动障碍疾病提出中西医综合康复的思路和具体方法。今后将进一步积累更多的病例进行系统的临床观察，为形成可推广的综合治疗方案提供依据。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。