不同剂量氯吡格雷对不稳定性心绞痛患者的应用效果

刘威威，费秀丹

（1.沈阳经济技术开发区人民医院心内科，辽宁 沈阳 110000；2.沈阳积水潭医院心内科，辽宁 沈阳 110000）

不稳定性心绞痛患者的冠状动脉有动脉粥样硬化斑块，这些斑块通常很复杂，是血小板活化和纤维蛋白沉积的部位。不稳定型心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现，主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛，其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长[1-2]。氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制ADP 与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP 与糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 复合物，从而抑制血小板的聚集，同时通过不可逆地改变血小板ADP 受体，使血小板的寿命受到影响。研究表明[3]，氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛可以减少难治性心绞痛和心肌梗塞，其治疗效果可能优于阿司匹林。但是氯吡格雷的剂量对于不稳定性心绞痛疗效差异尚不是很清晰。基于此，本研究结合2018 年1 月—2021 年6 月在该院治疗的120 例不稳定性心绞痛患者临床资料，探讨不同剂量氯吡格雷对不稳定性心绞痛患者的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2021 年6 月在沈阳经济技术开发区人民医院治疗的120 例不稳定性心绞痛患者，纳入标准：①符合不稳定性心绞痛的相关诊断标准[4]；②能配合完成该研究；③年龄50～90 岁。排除标准：①合并肝肾功能障碍者；②对本研究药物过敏者者；③存在精神障碍患者；④妊娠期或者哺乳期的女性。按照氯吡格雷的不同剂量分为A 组和B 组，各60 例。A 组男38 例、女22 例；年龄60～86 岁；平均年龄（72.07±1.12）岁；病程4 个月～10 年， 平均病程（4.35±1.52）年；体质指数19～24 kg/m2，平均体质指数（20.37±1.02）kg/m2；病理类型：初发心绞痛10 例、静息心绞痛12 例、变异性心绞痛11 例、恶化劳力性心绞痛16例、心梗后早期心绞痛11 例；合并症：高血压20 例、糖尿病13 例、高脂血症16 例。B 组男37 例、女23 例；年龄60～85 岁，平均年龄（72.05±1.11）岁；病程4个月～11 年，平均病程（4.39±1.57）年；体质指数19～25 kg/m2，平均体质指数（20.35±1.04）kg/m2；病理类型：初发心绞痛11 例、静息心绞痛11 例、变异性心绞痛10 例、恶化劳力性心绞痛15 例、心梗后早期心绞痛13 例；合并症：高血压21 例、糖尿病15 例、高脂血症15 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已经该院伦理委员会审核通过，患者及其家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院之后，根据患者的病情和身体情况，给予吸氧和基础治疗，并告知其要注意休息。A 组采用150 mg/d 氯吡格雷治疗：硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司；国药准字H20120035；规格：75 mg）口服；B 组采用75 mg/d 氯吡格雷治疗，口服。治疗1 个月为1 个疗程，两组均治疗3 个月。

1.3 观察指标

比较两组临床疗效、心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油每日消耗量、不良反应。临床疗效：显效为患者症状消失，心功能恢复正常；有效为患者症状基本消失，心功能基本恢复正常；无效为患者症状不变，甚至加重[5]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组临床指标比较

治疗后，两组心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油每日消耗量较治疗改善，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

组别例数时间心绞痛发作频率（次/周）心绞痛持续时间（min/次）硝酸甘油每日消耗量（片）A 组60治疗前3.86±0.9413.78±4.819.85±1.73治疗后1.08±0.333.56±0.951.63±0.35 B 组60治疗前3.94±0.8413.86±4.249.93±1.65治疗后1.05±0.253.59±1.061.73±0.46

2.3 两组不良反应比较

A 组不良反应发生率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应比较[n（%）]

3 讨论

3.1 不稳定性心绞痛发病机制及治疗现状

不稳定型心绞痛作为介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种独特综合征，其死亡或心肌梗塞的发生率在逐渐上升。不稳定型心绞痛主要是由于“动态”冠状动脉狭窄，冠状动脉血管收缩、短暂血小板堵塞和短暂血栓形成之间复杂的相互作用引起的短暂可逆性冠状动脉血流限制[6]。动态冠状动脉狭窄发作的触发因素可能是动脉粥样硬化斑块内或附近冠状动脉形态的急剧变化，使这些区域更容易形成血栓。大部分不稳定型心绞痛患者最初可以通过药物治疗恢复稳定[7]。贾飞凡等[8]研究指出，灯盏细辛注射液、血塞通注射液联合常规方式治疗不稳定型心绞痛效果较为明显，同时也要结合患者病情和身体情况选择有针对性的干预方法。赵红亮等[9]研究指出，唑吡坦对老年不稳定性心绞痛伴自述失眠患者具有心肌保护作用，治疗效果较为明显，并且能够明显降低心血管事件发生率，有利于患者的预后。

3.2 不同剂量氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛的研究结果分析

氯吡格雷是血小板P2Y12 二磷酸腺苷受体的不可逆抑制剂，该受体抑制阻止了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体复合物的下游激活。氯吡格雷是一种无活性的前药，需要通过多种CYP 酶（包括CYP2C19 和CYP3A4 酶）经过生物活化的两步过程进行酶促活化，这些酶的遗传多态性会影响对治疗的反应。本研究中两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与吴俊荣[10]研究结果一致。两组治疗后心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油每日消耗量较治疗改善，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组不良反应发生率高于B 组（P＜0.05），说明在疗效相当的同时，75 mg/d氯吡格雷相比于150 mg/d 氯吡格雷安全性更高，分析原因为由于高龄老人器官功能减退，多种重要器官的严重并发症比例增加，尤其是合并慢性肾病，故在临床用药过程中，药物剂量需严格控制，75 mg/d 氯吡格雷相比于150 mg/d 氯吡格雷药物剂量相对较小，对于肝肾功能的影响较小[11]。

3.3 氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛的的理论意义

不稳定型心绞痛可能表现为新发心绞痛、心绞痛模式改变、伴有相关心电图（ECG）变化的静息痛或梗塞后心绞痛。其中，已知伴有缺血性心电图改变的静息疼痛与最差的预后相关。不稳定型心绞痛的发病机制涉及固定的动脉粥样硬化阻塞和与冠状血管收缩、血栓形成或两者相关的动态成分的组合。长效硝酸盐、血小板聚集抑制剂、β 受体阻滞剂和钙拮抗剂是已被证明可有效治疗不稳定心绞痛的药物。氯吡格雷是一种抗血小板前体药物，需要通过药物代谢酶CYP2C19、CYP1A2、CYP3A4、CYP2B6、CYP3A5、CYP2C9 等参与代谢。其中最主要的为CYP2C19 药物代谢酶，其基因检测结果分为快代谢型、中间代谢型及慢代谢型。在临床实践上，快代谢型及中间代谢型最为常见，且推荐应用氯吡格雷[12]。

3.4 结论和不足

150 mg/d 与75 mg/d 氯吡格雷临床疗效相当，但75 mg/d 氯吡格雷安全性更高。本研究尚存在一定局限性，并未对使用75 mg/d 氯吡格雷的患者进行随访，在未来研究中需要加强随访，更好地了解75 mg/d 氯吡格雷的远期疗效和安全性。