急性心肌梗死患者介入术后主要心血管不良事件发生风险与基础血压关系研究

朱晓明，钱中良，邱洁瑜，王 薇，黄勇先，纪木火

1.东南大学附属中大医院无锡分院 心内科，江苏 无锡 214000；2.无锡市第九人民医院 神经内科，江苏 无锡 214000

近年来，以经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)为代表的介入手术在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的治疗中获得广泛应用，并取得了令人满意的治疗效果，但患者术后主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的发生已成为影响整体临床获益的关键原因[1-2]。有研究报道，复杂的神经内分泌改变广泛参与到AMI的发生发展中，其中，发病后血压水平异常往往是机体心血管及神经内分泌系统改变直接导致的结果[3]。还有研究提示，AMI患者PCI前的收缩压(systolicbloodpressure，SBP)水平可能影响患者住院期间死亡率及全因死亡率[4-5]。本研究旨在探讨AMI患者介入术后MACCE发生风险与基础血压之间的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析东南大学附属中大医院无锡分院自2018年8月至2020年6月收治的97例接受PCI的AMI患者的临床资料。纳入标准：临床确诊为AMI；顺利完成PCI；年龄≥18岁；临床资料完整。排除标准：终末期肾病；凝血功能障碍；恶性肿瘤；全身严重感染无法控制。根据基线SBP和舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)水平，将患者五分位分组：SBP五分位1～5组分别对应水平为血压≤107 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(A组)、108～113 mmHg(B组)、114～124 mmHg(C组)、125～147 mmHg(D组)、血压≥148 mmHg(E组)；DBP五分位1～5组分别对应水平为血压≤62 mmHg(a组)、63～69 mmHg(b组)、70～76 mmHg(c组)、77～83 mmHg(d组)、血压≥84 mmHg(e组)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 查阅病历，记录患者的年龄、性别、体质量指数、既往病史、接受治疗情况、心脏功能指标及实验室检查指标等。术后随访以电话、微信或门诊复查等方式完成，中位随访时间为36(13～87)个月，记录全因死亡、再次血运重建、卒中、因心力衰竭入院、再发心绞痛及再发心肌梗死[6]。

2 结果

2.1 血压五分位亚组临床资料比较 SBP和DBP五分位亚组的体质量指数、既往原发性高血压比例、基线心率、高密度脂蛋白胆固醇水平、应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

表1 SBP五分位亚组临床资料比较/例(百分率/%)

2.2 血压五分位亚组MACCE发生情况比较 A组、E组的MACCE总发生率高于B组、C组、D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。a组、e组的MACCE总发生率高于b组、c组、d组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 SBP五分位亚组MACCE发生情况比较/例(百分率/%)

表4 DBP五分位亚组MACCE发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 AMI患者介入术后MACCE发生风险Cox回归分析 基线SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基线DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg是AMI患者介入术后发生MACCE的独立影响因素(P<0.05)。

2.4 基础血压水平对AMI患者介入术后MACCE发生风险预测价值 E组(SBP≥148 mmHg)预测AMI患者介入术后MACCE发生风险的ROC曲线下面积最高，为0.850(95%可信区间0.773～0.928)，最佳截断值为153 mmHg时的敏感度和特异度分别为0.907和0.711；A组(SBP≤107 mmHg)和a组(DBP≤62 mmHg)预测AMI患者介入术后MACCE发生风险的ROC曲线下面积分别为0.804(95%可信区间0.708～0.885)、0.766(95%可信区间0.662～0.859)，最佳截断值为101 mmHg、58 mmHg时的敏感度分别为0.866、0.835，特异度分别为0.732、0.753；e组(DBP≥84 mmHg)预测AMI患者介入术后MACCE发生风险的ROC曲线下面积最低，为0.722(95%可信区间0.624～0.821)，最佳截断值为89 mmHg时的敏感度和特异度分别为0.804和0.773。见图1。

表2 DBP五分位亚组临床资料比较/例(百分率/%)

图1 基础血压水平预测AMI患者介入术后MACCE发生风险ROC曲线

3 讨论

AMI发病后，机体因病理性应激反应引起交感神经亢奋，大量儿茶酚胺类物质释放，进而导致血压升高，这是AMI后心输岀量下降的代偿改变[7]。有研究证实，SBP水平升高可在一定程度上改善心功能，但如果交感神经长期处于异常激活状态，则可能导致室壁张力升高，加重心律失常；此外，AMI患者术前血压水平降低还能够有效减轻心脏后负荷，促进心功能恢复，但下降幅度过大会影响冠状动脉血流灌注[8-9]。AMI患者冠状动脉血流储备水平相较于正常健康人群下降明显，即使血运重建成功后仍可因其他因素造成冠状动脉缺血[10-11]。

本研究结果显示：SBP和DBP五分位亚组的体质量指数、既往原发性高血压比例、基线心率、高密度脂蛋白胆固醇水平、应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组、E组的MACCE总发生率高于B组、C组、D组，a组、e组的MACCE总发生率高于b组、c组、d组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，基线SBP和DBP过低或过高均会增加AMI患者介入术后MACCE的发生风险。SBP是反映人体心输出量及全身外周阻力水平的重要指标，低SBP水平往往预示心源性休克患者心输出量和介入术前心肌灌注储备能力不佳，进而导致住院期间死亡风险上升[12-13]；而高SBP水平则易引起外周血管及心脏压力增加，AMI可反馈性刺激血压升高[14]。DBP水平是决定冠状动脉血流灌注的关键因素，其中，脉压增宽和冠状动脉血流灌注下降时，收缩末期逆行主动脉波恢复会导致DBP水平异常，增加MACCE发生风险[15]。既往研究显示，接受过介入手术治疗的AMI患者发生MACCE的风险与血压水平具有相关性[16-17]；其中，AMI患者基线SBP水平维持在141～159 mmHg时整体死亡率及MACCE发生率更低，且SBP>130 mmHg者预后优于SBP<120 mmHg[14]。本研究结果显示：基线SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基线DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg是AMI患者介入术后发生MACCE的独立影响因素(P<0.05)；E组(SBP≥148 mmHg)预测AMI患者介入术后MACCE发生风险的ROC曲线下面积最高，为0.850，A组(SBP≤107 mmHg)、a组(DBP≤62 mmHg)ROC曲线下面积分别为0.804、0.766，e组(DBP≥84 mmHg)ROC曲线下面积最低，为0.722。即基线SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基线DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg均对AMI患者介入术后发生MACCE具有较高的预测价值。

综上所述，基线SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基线DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg是AMI患者介入术后发生MACCE的危险因素，具有较高的预测价值。